Диссертация (1174354), страница 17
Текст из файла (страница 17)
Во время ангиографии помимо тромбоза левойобщей подвздошной вены заподозрено наличие флотирующего тромба, исходящего из левойпочечной вены, в связи с чем фильтр был имплантирован в супраренальную позицию. Через 3дня проведено родоразрешение с помощью кесарева сечения. В течение 2 недель больнаяполучала низкомолекулярный гепарин, который был отменён без назначения непрямыхантикоагулянтов. Спустя 3 недели была предпринята неудачная попытка эндоваскулярногоудаления фильтра.При поступлении в нашу клинику больная предъявляла жалобы на чувство тяжести влевой нижней конечности при физической нагрузке.
Выполнено УЗАС нижних конечностей,при котором выявлена начальная реканализация вен голени, подколенной, глубокой и общейбедренной вен слева. Поверхностная бедренная вена, наружная и общая подвздошная веныокклюзированы. Кава-фильтр проходим. Тромбов в почечных венах выявлено не было.Глубокие вены правой нижней конечности проходимы. Генетический анализ показалгетерозиготную тромбофилию (мутация гена МТГФР при нормальных значенияхгомоцистеина).16.01.09 г. предпринята повторная попытка эндоваскулярного удаления кава-фильтра.Пунктирована и катетеризирована правая общая бедренная вена. Диагностический катетерустановлен в нижней полой вене. При кавографии нижняя полая вена проходима, всупраренальном отделе расположен кава-фильтр OptEase, фильтр проходим, его продольныеграни визуализируются за пределами контрастированного просвета НПВ (рис.
4.15).102Рис. 4.15. Тень кава-фильтра OptEase (указан стрелкой) определяется всупраренальном отделе нижней полой вены. Создаётся впечатление, что одна изграней фильтра находится за пределами сосуда. Ретроградная нижняя кавограмма,боковая проекция.В бедренную вену введена канюля, по которой проведён катетер с петлей для удаления.Петля накинута и фиксирована к крючку фильтра. Канюля проведена по петле до серединыкава-фильтра.
Дальнейшее складывание фильтра оказалось невозможным, поскольку призначительном усилии вместе с фильтром смещался супраренальный отдел НПВ (рис. 4.16). Всвязи с опасностью повреждения нижней полой вены от дальнейших манипуляций решенобыло воздержаться.103Рис.
4.16. Попытка эндоваскулярного удаления кава-фильтра OptEase (указанстрелкой). Стенки контрастированной полой вены значительно смещаются припопытке складывания фильтра. Ретроградная нижняя кавограмма, прямаяпроекция.Учитывая молодой возраст пациентки, атипичное расположение КФ (выше устьевпочечных вен), гетерозиготный характер тромбофилии, потенциально возможное образованиетромботических масс на фильтре с последующим тромбозом почечных вен, мы сочлицелесообразным удалить фильтрующее устройство открытым способом.22.01.09 г. больная оперирована. Правосторонним подреберным доступом сдополнительным рассечением влагалища левой прямой мышцы живота послойно вскрытабрюшная полость.
Двенадцатиперстная кишка мобилизована по Кохеру. Выделеныинфраренальный и супраренальный отделы (до печёночных вен) нижней полой вены, почечныевены. В супраренальном отделе определяются явления перифлебита. В просвете нижней полойвены пальпируется кава-фильтр, грани которого деформируют сосуд, значительноперерастягивая его стенку. Нижняя обойма фильтра располагается на уровне правой почечнойвены.Инфраренальный и супраренальный отделы нижней полой вены (на уровне верхнейобоймы кава-фильтра), а также почечные вены взяты в турникеты. Произведена продольнаяфлеботомия в супраренальном отделе нижней полой вены, нижняя обойма его выведена черезфлеботомию (рис.
4.17). Установлено, что вертикальные грани фильтра покрыты слоемнеоинтимы. В этой зоне по задней стенке определяется пристеночный тромб.104Рис. 4.17. Этап операции. Супраренальный и инфраренальный отделы нижнейполой вены взяты в турникеты. Выполнена продольная флеботомия. Нижняяобойма кава-фильтра OptEase (указан стрелкой) выведена из просвета вены.Интраоперационное фото.Скальпелем надсечены участки неоинтимы, после чего фильтр удалось извлечь изпросвета вены (рис.
4.18). Также удалён «старый» пристеночный тромб размерами около15×5×3 мм. Дефектов сосудистой стенки после удаления фильтра не обнаружено. Нижняя полаявена в зоне флеботомии пристеночно отжата, восстановлен кровоток по почечным венам иполой вене. Время их пережатия – 13 минут. Флеботомия ушита обвивным швом проленом. Всвязи с отсутствием признаков острого венозного тромбоза от выполнения пликации НПВрешено было воздержаться. Суммарная кровопотеря составила около 500 мл. Аппаратом«CellSaver» реинфузированы 300 мл эритромассы Установлены дренажи в полость малого тазаи подпечёночное пространство. Операционная рана послойно ушита наглухо.Рис.
4.18. Удалённый кава-фильтр OptEase. Интраоперационное фото.Послеоперационный период протекал без осложнений. Проводилась антикоагулянтнаятерапия: Эноксапарин по 60 мг 2 раза в сутки под кожу передней брюшной стенки.105На двенадцатые сутки послеоперационного периода больной выполнено контрольноеУЗАС. Нижняя полая вена и почечные вены проходимы.Больнаявыписанасрекомендациейежедневногоподкожноговведениянизкомолекулярного гепарина в промежуточной дозе.При анализе клинического наблюдения возникает вопрос: почему неудалась первичная попытка эндоваскулярного удаления удачной модели съёмногоКФ через три недели после его имплантации? Мы полагаем, это связано с тем, чтоу пациентки астенического телосложения с небольшим диаметром НПВ фильтрстандартного размера вызвал избыточное перерастяжение венозной стенки, всвязи с чем произошло быстрое разрастание неоинтимы в зонах контакта сэндотелием.Данное наблюдение может выступать в качестве предостережения врачамот расширения показаний к имплантации КФ в нестандартные позиции, отиспользования фильтров, элементы которых на значительном протяженииконтактируют с эндотелием сосуда и размеры которых значительно превышаютдиаметр НПВ пациента.Появление новых съёмных моделей КФ, имеющих модернизированныеконструкции и выполненных из современных лёгких сплавов, по даннымпроизводителей, значительно расширяет временные границы для успешногоэндоваскулярного удаления КФ.
Однако и даже самые удачные по конструкциифильтрующиеустройства,имеющиетолькоточечноесоприкосновение«ножками» со стенкой вены, не всегда удаётся удалить эндоваскулярнымметодом.Клинический пример №6Больная Т., 51 года, ранее находилась на лечении в нашей клинике по поводу миомыматки и эмболоопасного тромбоза глубоких вен левой нижней конечности. 24.09.12 г. ей с цельюпрофилактики ТЭЛА имплантирована съёмная модель кава-фильтра ALN. 27.09.12 г. пациенткебыла выполнена экстирпация матки с придатками.
Послеоперационный период протекал безосложнений, больная выписана с рекомендациями приёма перорального антикоагулянта(Варфарин 5 мг/сут).В последующем женщина госпитализирована в другую клинику, где ей 24.01.13 г.произведена попытка эндоваскулярного удаления кава-фильтра, которая успеха не имела.Женщина повторно в плановом порядке госпитализирована в нашу клинику для решения вопросао возможности удаления кава-фильтра.
На момент поступления пациентка прекратила приём106непрямых антикоагулянтов и получала низкомолекулярный гепарин в профилактической дозе. Входе обследования у больной выявлена посттромботическая болезнь левой нижней конечности,данных за острый тромбоз глубоких вен н/конечностей нет. 18.04.13 г. повторно выполнена попыткаудаления кава–фильтра эндоваскулярным методом, которая вновь оказалась безуспешной. Неудалась захватить обойму фильтра, плотно фиксированную к задней стенке НПВ. При этомустановлено, что «ножки» кава-фильтра на 5-7 мм выходят за контрастированный контур сосуда(рис.
4.19).АБРис. 4.19. А – Обойма кава-фильтра ALN (указана стрелкой) плотно фиксированак задней стенке нижней полой вены, что препятствует её захвату. Б – «Ножки»кава-фильтра ALN (указаны стрелкой) расположены вне контрастированногопросвета полой вены. Ретроградные нижние кавограммы в боковой (А) и прямой(Б) проекции.Выполнена МСКТ с болюсным контрастным усилением, по данным которойустановлено, что имеется экстравазация нескольких «ножек» кава-фильтра, а обойма егоинтимно предлежит к задней стенке полой вены, деформируя её просвет.Учитывая невозможность удаления фильтра и при повторном эндоваскулярномвмешательстве, пенетрацию «ножек» кава-фильтра за пределы сосуда, риск тромбоза НПВ вотдалённом периоде, больную решено оперировать.24.04.13 г.
правосторонним подреберным доступом с дополнительным рассечениемвлагалища левой прямой мышцы живота послойно вскрыта брюшная полость.Двенадцатиперстная кишка мобилизована по Кохеру. В просвете инфраренального отдела НПВвизуально и пальпаторно определяется кава-фильтр. Он перерастягивает вену и располагается вкосом направлении. Выделены инфраренальный, ренальный, супраренальный отделы НПВ,почечные вены, взяты в турникеты. В паракавальной клетчатке в области расположения фильтраопределяется рубцовый процесс.Инфраренальный отдел НПВ выделен из рубцовых сращений.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
