Диссертация (1174354), страница 18
Текст из файла (страница 18)
При этом установлено, что4 «ножки» кава-фильтра на 1,0-1,5 см пенетрируют в окружающие ткани. «Ножки», вышедшиечерез стенку НПВ отсечены и удалены (рис. 4.20). Кровотечения нет.107Рис. 4.20.Этап операции. «Ножка» кава-фильтра, пенетрирующая в окружающиеткани (указана стрелкой), отсечена и удалена. Интраоперационное фото.Полая вена и её притоки пережаты турникетами. Выполнена продольная флеботомия надфильтром протяжённостью около 30 мм. Элементы КФ фиксированы к эндотелию плотнойнеоинтимой. При ревизии установлено, что кава-фильтр располагается в косом направлении.Его обойма находится в устье позвоночной вены, где плотно фиксирована неоинтимой исоединительной тканью.После рассечения неоинтимы кава-фильтр мобилизован и удалён (рис.
4.21).Рис. 4.21. Удаленный кава-фильтр ALN и его «ножки», фрагментированные в ходеоперации. Интраоперационное фото.Целостность стенки полой вены в зоне расположения кава-фильтра сохранена. Учитываяотсутствие признаков острого венозного тромбоза, от пликации НПВ решено быловоздержаться. Флеботомия ушита обвивным проленовым швом. В подпечёночное пространствоустановлен дренаж, рана послойно ушита.Течение послеоперационного периода без осложнений.
Проведен курс антикоагулянтнойтерапии низкомолекулярным гепарином. При контрольном УЗАС признаков острого венозного108тромбоза в бассейне НПВ нет. Подобрана доза Варфарина.пациентка выписана на амбулаторное лечение.В удовлетворительном состоянииПредставленное клиническое наблюдение ещё раз показывает, что дляпоздних осложнений имплантации КФ характерно их различное сочетание. Уданной пациентки мы наблюдали одновременно некорректное положение КФ врезультате его дислокации неизвестного срока давности, пенетрацию «ножек»фильтрующего устройства в окружающие ткани, фиксацию обоймы фильтрарубцовой тканью в устье поясничной вены, и, как итог, безуспешные попыткиэндоваскулярного удаления одной из наиболее совершенных моделей КФ.Опыт клиники свидетельствует, что в случаях неудачи первой попыткиэндоваскулярного удаления «съёмные» модели КФ не удаётся удалить и припоследующих повторных внутрисосудистых вмешательствах.
У половины нашихпациентов со съёмными моделями КФ на различных этапах их лечения (и вдругих стационарах, и в нашей клинике) производились безуспешные попыткиэндоваскулярного удаления фильтрующих устройств.Ещё в двух наблюдениях данные РИКГ позволили воздержаться от попытокэндоваскулярных манипуляций. В этих случаях при наличии показаний кудалению КФ единственным методом оставалось открытое вмешательство наНПВ.Больным, у которых из данных медицинской документации следовало, чтоимплантированная модель КФ не является съёмной, попытки эндоваскулярногоудаления,естественно,рентгеноконтрастнойнеангиографииосуществляли,ивэтиходнакослучаях,навыполнениенашвзгляд,целесообразно. Диагностическая ангиография позволяет определить локализациюи положение фильтра, уточнить характера осложнения и уточнить модельфильтрующего устройства.1094.3.
Результаты оперативного леченияНайденная в ходе открытых операций патология (поздние осложненияимплантации КФ) носила комбинированный характер и несколько отличалась отданных предоперационного обследования (таблица 4.3).Таблица 4.3Поздние осложнения имплантации кава-фильтров, выявленные в ходе открытыхоперативных вмешательств на нижней полой вене (n=37)ОсложнениеКоличествонаблюденийn (%)*Некорректная позиция КФ32 (86,5)Пенетрация «ножек» КФ за пределы НПВв паракавальные ткани16 (43,2)Плотная фиксация КФ к эндотелию НПВ34 (91,9)Эмболоопасный (флотирующий) тромб НПВ накраниальной поверхности КФ8 (21,6)Пенетрация «ножек» КФв 12-перстную кишку3 (8,1)Разрушение КФ и миграция его элементов**3 (8,1)Пенетрация КФ в ткань печени1 (2,7)Напряжённая забрюшинная гематома,обусловленная пенетрацией «ножек» КФ1 (2,7)* – общее число осложнений более 100%, поскольку у многих больных ониносили множественный характер.** – в одном наблюдении фрагмент КФ мигрировал в правый желудочек.Так, не нашли подтверждения предполагаемые повреждение аорты и водном случае 12-перстной кишки «ножками» кава-фильтра.
Однако ряд другихтипичных осложнений имплантации в ходе интраоперационной ревизии выявлялиещё более часто, чем ожидали после предоперационного обследования.110Как правило, элементы конструкции фильтрующего устройства былиплотно фиксированы к стенке НПВ неоинтимой. Наиболее плотную фиксациюэлементов фильтрующего устройства наблюдали во время оперативного удалениясъёмных моделей КФ, в первую очередь, OptEase, элементы которогоконтактируют с венозной стенкой на значительном протяжении.
Однако и моделифильтров с точечной фиксацией «ножками» уже через 3-4 мес. послеимплантации были интимно спаяны с сосудистой стенкой. Для удаления КФ втаких ситуациях приходилось осторожно надсекать неоинтиму скальпелем, но ипосле этого мобилизация фильтрующего устройства не всегда была простой и егоприходилось рассекать на фрагменты и после этого извлекать.НекорректноеположениеКФ(низкуюимплантацию,деформацию,миграцию обоймы КФ в крупные притоки НПВ, значительное отклонение от осисосуда) наблюдали у 32 (86,5%) пациентов.Пенетрацию «ножек» КФ за пределы НПВ мы обнаружили в ходеоперативного вмешательства в итоге у 21 больного (56,8%), причём у 4-х из них –в окружающие органы.
Число пенетрировавших «ножек» варьировало от одной до12-ти, а длина их экстравазальной части составляла от 5 мм до 25 мм. При этомтолько в одном наблюдении перфорация полой вены привела к формированиюобширной забрюшинной гематомы. У остальных больных мы могли лишьпредполагатьпоприсутствиюучастковпаривазальнойрубцовойтканинебольшие, гемодинамически незначимые паракавальные гематомы в анамнезе.Завершение операцииПервоначально все открытые оперативные вмешательства на НПВ,связанные с удалением КФ, мы заканчивали пликацией сосуда механическимшвом.
В основе такой тактики лежало предположение о высокой вероятноститромбообразования в том участке полой вены, откуда извлекали фильтрующееустройство. Однако в последующем, с накоплением опыта выполнения операцийи появлением высокоэффективных низкомолекулярных гепаринов, мы изменили111тактику действий и стали заканчивать пликацией НПВ только те операции,которыевыполнялиубольныхсострымтромботическимпроцессом.Дополнительными аргументами против выполнения пликации на фоне толькохронического посттромботического процесса стали следующие: во-первых, самопрошивание НПВ металлическими скобками травмирует сосудистую стенку иможет спровоцировать тромбоз; во-вторых, пликация свободно проходимойполой вены нарушает кровоток по сосуду, что усугубляет венозный стаз впериферическом русле и предрасполагает к тромбозу.
В остальных случаяхоперацию заканчивали ушиванием флеботомии.Подобная тактика себя оправдала. Во всех случаях, когда мы послеудаления КФ воздержались от пликации НПВ, рецидивных тромбозов впослеоперационном периоде отмечено не было.Виды выполненных открытых оперативных вмешательств у больных сосложнениями имплантации КФ представлены в таблице 4.4.Как правило, удаление КФ, даже плотно и на протяжении фиксированныхнеоинтимой к стенке сосуда, не сопровождалось сквозным повреждением полойвены. Лишь в ходе одной операции по удалению кава-фильтра «Bird's Nest»(«Птичье гнездо»), представлявшего собой конгломерат металлических нитей,окутанный плотными тромботическими массами, избежать этого не удалось.Операция была закончена боковой аутовенозной пластикой.Время пережатия почечных вен во время хирургических вмешательств,связанных с удалением КФ, составило от 9 до 20 мин.
Признаков почечнойнедостаточности в послеоперационном периоде мы не наблюдали.Интраоперационно (перед пережатием турникетов) вводили 5000 ЕДнефракционированного гепарина.112Таблица 4.4Виды открытых оперативных вмешательств, выполненных по поводу осложненийимплантаций кава-фильтров (n=37)Вид хирургического вмешательстваКоличество операцийn (%)Тромбэктомия, удаление КФ, пликация НПВ7 (18,9)Удаление КФ, пликация НПВ3 (8,1)Удаление КФ19 (51,4)Удаление КФ, ушивание дефектов стенки12-перстной кишки2 (5,4)Удаление КФ, ушивание дефектов стенки12-перстной кишки, пликация НПВ1 (2,7)Удаление КФ, боковая аутовенознаяпластика НПВ1 (2,7)Пангистерэктомия, пликация НПВ винфраренальном отделе проксимальнеефлотирующего тромба и тромбированного КФ1 (2,7)Отсечение «ножек» КФ, пенетрирующих запределы НПВ, ушивание дефектов сосуда,дренирование забрюшинной гематомы1 (2,7)Удаление КФ из паренхимы печени ипечёночного сегмента НПВ1 (2,7)Ревизия перикарда и передней стенки правого1 (2,7)желудочка, удаление КФ из инфраренальногоотдела НПВОдной из больных мы выполнили ревизию перикарда и передней стенкиправогожелудочкавсвязисподозрениемнаперфорациюмигрировавшим фрагментом разрушающегося кава-фильтра.миокарда113Клинический пример №7Больная Д., 51 года, поступила в нашу клинику 02.06.2015 г.
с жалобами на одышку прифизической нагрузке. субфебрильную температуру. В 2006 г. больной по поводу ТГВ левойн/конечности, ТЭЛА была выполнена имплантация кава-фильтра «Ёлочка». При обследованииу больной при МСКТ выявлено линейное инородное тело металлической плотности правогожелудочка 0,2×0,6 см с инвазией в его стенку (фрагмент кава-фильтра), гидроперикард, кавафильтр в инфраренальном отделе НПВ с выраженной ангуляцией, пенетрация «ножек» кавафильтра в паракавальную, паранефральную, парадуоденальную клетчатку.
Подобные линейныеструктуры металлической плотности также определялись в проекции долевых ветвей лёгочныхартерий справа и слева.Учитывая выявленные признаки разрушения кава-фильтра, возможное повреждениемиокарда с развитием перикардита больную решено было оперировать.04.06.2015 г. больная оперирована.
Продольным эпигастральным доступом с иссечениеммечевидного отростка и пересечением левой рёберной дуги выделена передне-нижняя стенкаперикарда. Полость перикарда вскрыта в направлении продольной оси сердца. Выпота вполости перикарда нет. Отмечается выраженный спаечный процесс в области передней стенкиправого желудочка. С техническими трудностями спайки разделены в области предполагаемойзоны перфорации миокарда элементами кава-фильтра. При этом в зоне рубцового процессабыла повреждена передняя стенка правого желудочка с образованием дефекта размерами0,6×0,2 см.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
