Диссертация (1174354), страница 21
Текст из файла (страница 21)
Протяжённостьсвободной (флотирующей) части тромба составляла от 4,0 см до 10,0 см придиаметре тромба 0,8-2,0 см. В 4-х наблюдениях флотирующий тромб,сформировавшийсяпроксимальнеетромбированногоКФ,сталпричинойтромбоэмболии лёгочных артерий.Разрушение КФ наблюдали у 3-х больных.
В одном наблюденииразрушение КФ сопровождалось миграцией его фрагмента в правое предсердие синвазией в трабекулярные мышцы и развитием гидроперикарда.Безуспешные попытки эндоваскулярно удалить КФ, в том числе в другихмедицинских учреждениях РФ (12 пациентов – 32,4%) мы рассматривали какосложнения имплантации, поскольку в стандартной ситуации установка съёмноймодели КФ предполагает её удаление. Причинами неудач выступали плотнаяфиксация элементов конструкции КФ неоинтимой к стенке полой вены имиграция обоймы фильтрующего устройства, несущей крючок, в притоки НПВ.124Интраоперационные находки, как оказалось в последующем, в целомсоответствовали данным обследования, хотя и несколько отличались от них.На основании анализа информативности методов обследования приразличных осложнениях имплантации КФ был предложен диагностическийалгоритм,основанныйвероятностинавитальныхвысокотехнологичныхоценкетяжестиосложненийметодовобщегоимплантацииисследования.состоянияКФВпациента,идоступностиосновупостроениядиагностической стратегии мы считаем целесообразным положить стабильностьгемодинамики больного.
Она определяет как выбор метода исследования, так исаму возможность выполнения диагностических мероприятий. В группе больныхсгипотензиейи/иливыраженнойдыхательнойнедостаточностьюпоследовательность диагностических мероприятий целесообразно основывать напринципе исключения наиболее вероятного осложнения с высокой долей рискалетального исхода. Диагностическая стратегия в этом случае базируется навыраженности клинических проявлений: болевого синдрома, отёка нижнихконечностей, одышки, геморрагических осложнений и т.д. Приоритетныминструментальным методом выступает МСКТ с болюсным контрастнымусилением (при её доступности), позволяющая получить информация олокализации, позиции и состоянии фильтрующего устройства, системы НПВ,лёгочных артерий и окружающих органов.У пациентов со стабильной гемодинамикой и без выраженной дыхательнойнедостаточности, которых большинство, применим другой алгоритм.
Отсутствиев момент поступления витальных нарушений даёт резерв времени дляобследования.Основнойцельювыступаетвыявлениеконкретноговидаимеющегося осложнения имплантации КФ, состояния окружающих фильтрующееустройство органов, сопутствующей патологии и взаимосвязи клиническихпроявлений.Вслучаеангиографию,ультразвуковогоотсутствиярешениетехническойдиагностическихангиосканированиявозможности выполнить МСКТзадачсистемывозможноНПВ,котороеспомощьюнеобходимо125дополнить ультразвуковым исследованием органов брюшной полости. Уточнитьположение и состояние фильтрующего устройства, проходимость НПВ позволяетретроградная илиокавография. Современные высокоинформативные методыисследования в настоящее время дают возможность клиницисту своевременнодиагностировать любые осложнения имплантации КФ.
Тем не менее, приоритетостаётся за правильной оценкой клинической симптоматики.Решение о выполнении открытого оперативного вмешательства принималипосле проведения тщательного клинического обследования, оценки общегосостояния больного, всестороннего анализа результатов инструментальныхметодов исследования и только при условии принципиальной невозможностиили реализованной безуспешной попытки устранить выявленное осложнениеимплантации эндоваскулярными методами.Вкачественаиболеераспространённыхпоказанийклапаротомиивыступали некорректная позиция КФ (выраженная ангуляция, деформация,смещение в устья притоков НПВ) и флотирующие тромбы на краниальнойповерхности фильтрующего устройства. Пенетрацию «ножек» за пределы НПВмы рассматривали в качестве показаний к операции при наличии признаков ихпроникновения в окружающие органы либо клинической симптоматики,снижающей качество жизни и значительной длине (более 1 см) «ножек» запределами полой вены.Оптимальным для полноценной визуализации области почечно-кавальныхсоустий, инфраренального, супраренального отделов НПВ и выполненияоперации удаления КФ в настоящее время мы считаем правостороннийподреберный доступ с дополнительным рассечением влагалища левой прямоймышцы живота.
Срединную лапаротомию целесообразно использовать только вслучаяхвыполнениясимультанногооперативноговмешательстваинеобходимости проведения ревизии всей брюшинной полости.В ходе оперативного вмешательства, как и во время предоперационногообследования, выявляли сочетание различных поздних осложнений имплантации.126НекорректноеположениеКФ(низкуюимплантацию,деформацию,миграцию обоймы КФ в крупные притоки НПВ, значительное отклонение от осисосуда) наблюдали у 32 (86,5%) пациентов.Пенетрацию «ножек» КФ за пределы НПВ мы обнаружили в ходеоперативного вмешательства в итоге у 21 больного (56,8%), причём у 4 из них – вокружающие органы.
Число пенетрировавших «ножек» варьировало от одной до12-ти, а длина их экстравазальной части составляла от 5 мм до 25 мм. При этом утрёх пациентов элементы фильтрующего устройства проникали в 12-перстнуюкишку, в одном наблюдении – в печень. Геморрагические осложнения(кровотечение в желудочно-кишечный тракт и напряжённая забрюшиннаягематома) стали результатом пенетрации у двух больных.Показанием к открытой операции у 8 больных (21,6%)послужилоформирование флотирующего тромба над фильтром и его распространение наренальный и супраренальный отделы НПВ. Причиной развития тромбоза у 7 из 8наших пациентов явился низкий уровень имплантации КФ, от 1,0 до 5,0 смдистальнее впадения правой почечной вены в НПВ.
В связи с наличием остроготромботическогопроцессауэтойгруппыбольныхпослеудалениятромботических масс, кава-фильтра и ушивания флеботомии непрерывным швом,выполняли пликацию НПВ механическим швом тот час дистальнее устьевпочечных вен.Выделение стенки НПВ и почечных вен, как правило, сопровождалосьтехническими трудностями из-за рубцовых изменений окружающих тканей,обусловленных наличием инородного тела, особенно выраженных у больных спенетрацией стенки сосуда «ножками» фильтра. Как правило, элементыконструкции фильтрующего устройства были плотно фиксированы к стенке НПВнеоинтимой. Наиболее плотную фиксацию элементов фильтрующего устройстванаблюдали во время оперативного удаления съёмных моделей КФ, в первуюочередь, OptEase, элементы которого контактируют с венозной стенкой назначительном протяжении.
Однако и модели фильтров с точечной фиксацией127«ножками» уже через 3-4 мес. после имплантации были интимно спаяны ссосудистой стенкой.Двумбольнымспозднимиосложнениямиимплантацииудалениефильтрующего устройства не производили. Одной больной – с флотирующимтромбом инфраренального отдела НПВ, у которой итромбированный КФ, итромб располагались дистальнее устий почечных вен, что позволило выполнитьпликацию в типичном месте, проксимальнее верхушки тромба. В другомнаблюдении имело место повреждение стенки НПВ «ножками» корректнорасположенного КФ с образованием забрюшинной гематомы.
«Ножки» былискушены кусачками, дефекты стенки полой вены ушиты, гематома дренирована.В настоящее время мы считаем, что заканчивать пликацией НПВ дляпредотвращения рецидивной ТЭЛА следует только те операции, которыевыполняли у больных с острым тромботическим процессом. Подобная тактикасебя оправдала.
Во всех случаях, когда мы после удаления КФ воздержались отпликации НПВ, рецидивных тромбозов глубоких вен и лёгочной эмболии впослеоперационном периоде отмечено не было.В послеоперационном периоде для предупреждения тромбообразования взоне операции всем больным проводили антикоагулянтную терапию. Регламент идлительностьрекомендованнойантикоагулянтнойтерапииварьировалавзависимости от сопутствующей патологии, составляя минимум 6 месяцев.Летальных исходов не было. В двух наблюдениях у больных быловыявлено формирование забрюшинной гематомы. Ещё у двух пациенток развилсяпристеночный тромбоз НПВ. Лечение осложнений не потребовало повторныхоперативныхсвидетельствуетвмешательств.оТакимтехническойобразом,возможностиполученныеидоступностирезультатыоткрытыхвмешательств на НПВ у больных с различными осложнениями имплантации КФ,носящими жизнеугрожающий характер и не устранимыми эндоваскулярнымиметодами.128Какимимывидимстратегическиенаправленияпредотвращенияосложнений имплантации противоэмболических фильтрующих устройств убольных с тромбозами глубоких вен и лёгочной эмболией?Во-первых, системная профилактика ВТЭО у госпитальных больных,позволяющая в десятки раз уменьшить частоту эмболоопасных венозныхтромбозов, а, соответственно, во столько же раз снизить и потребностьвлечебных эндоваскулярных вмешательствах.Во-вторых, отказ от рутинного применения фильтрующих устройств,строгое определение показаний к их использованию, безусловный приоритетсъёмных моделей фильтров у пациентов с длительным ожидаемым периодомжизни.В-третьих, обязательное диспансерное наблюдение за пациентами симплантированными КФ, что позволит не упустить сроки их повторнойгоспитализации для эндоваскулярного удаления фильтрующего устройства, атакже своевременно выявить формирующиеся осложнения имплантации убольных с постоянными моделями фильтров.В-четвёртых, в более отдалённой перспективе, создание биоабсорбируемыхмоделей КФ, применимых в клинической практике.129ВЫВОДЫ1.Клиническаясимптоматикапозднихосложненийимплантациипротивоэмболических кава-фильтров не имеет специфической картины, наиболеечасто представлена признаками нарушения венозного оттока от нижнихконечностей, неспецифическим болевым синдромом с локализацией болей вверхнихотделахживотаипоясничнойобласти,психоэмоциональнымдискомфортом, обусловленным наличием инородного тела, но может включать ипризнаки витальных дисфункций.2.больного,Диагностический алгоритм зависит от стабильности гемодинамикивероятностирискавитальныхосложненийидоступностивысокотехнологичных методов исследования.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
