Диссертация (1174354), страница 20
Текст из файла (страница 20)
Такой способ профилактикиТЭЛА имеет целый ряд преимуществ – минимальная инвазивность вмешательствапозволяет осуществлять манипуляции независимо от тяжести состояния больного,эффективностьдостигаетсяобеспечиваетсяматематическимконструкциейалгоритмомрасчётаустройства,безопасностьсоответствиядиаметровфильтрующего устройства и полой вены.
Это позволяет фактически приблизить кнулю летальность пациентов в раннем постимплантационном периоде отлёгочной тромбоэмболии.В то же время – длительное находление инородного тела в просвете самойкрупной венозной магистрали предрасполагает к неблагоприятным последствиям,способным привести к инвалидизации пациента и даже летальному исходу. Такиеосложнения возникают не сразу, а через месяцы и годы после имплантациифильтрующего устройства. Появление их, по-видимому, лишь вопрос времени, иКФ в этой ситуации может выступать в роли «бомбы замедленного действия».Элементы металлоконструкции нарушают ламинарный кровоток по сосуду,провоцируют тромбообразование, пролиферацию неоинтимы, пенетрируют впаракавальное пространство и окружающие органы, разрушаются с течениемвремени, что сопровождается тромботическими, геморрагическими и инымиосложнениями.
Внедрение технологии съёмных КФ, к сожалению, не решило этупроблему, поскольку по разным причинам не более 50% подобных устройствможет быть успешно удалено эндоваскулярным путем, а остальные переходят вкатегорию постоянных, что влечёт увеличивающийся с каждым годом риск119возможныхосложнений.Многиеизнихневозможноустранитьэндоваскулярными методами. Между тем, на сегодняшний день в литературепредставлены лишь разрозненные сообщения о коррекции таких осложнений иудалениидискредитированногоКФпутёмоткрытогохирургическоговмешательства. Большинство таких операций выполняют в ургентных условиях,когда жизни пациента угрожает возникшее после имплантации КФ осложнение.Вопрос о оперативном удалении фильтрующих устройств в ситуациях, когда ещене реализовалась угроза развития витальных дисфункций, практически нерассматривается.Целью диссертационного исследования стала разработка эффективногодиагностического и лечебного алгоритма хирургической помощи больным споздними осложнениями имплантации противоэмболических кава-фильтров, неустранимыми эндоваскулярными методами.Для достижения поставленной цели предстояло решить следующие задачи:1.
Изучить клиническую симптоматику поздних осложнений имплантациипротивоэмболических кава-фильтров.2. Разработать оптимальный диагностический алгоритм для различныхклинических ситуаций.3. Определить показания и противопоказания к открытым чрезбрюшиннымметодам оперативного лечения поздних осложнений имплантации.4. Разработать оптимальную технику хирургических вмешательств убольныхсразличнымивидамиосложнений,обусловленныхналичиемимплантированных ранее фильтрующих устройств.5. Изучить результаты открытых хирургических методов коррекцииосложнений имплантации кава-фильтров.В исследование были включены 37 больных, которым по поводуосложнений имплантации КФ различных моделей, выявленным в отдалённомпостимплантационном периоде и представляющим реальную угрозу жизни издоровью пациентов, были выполнены оперативные вмешательства.
К открытой120хирургической коррекция нежелательных последствий имплантации прибегали вслучаетехническойневозможностивыполненияилинеэффективностиэндоваскулярных методов либо при наличии ургентных показаний.Возраст оперированных больных варьировал от 18 до 62 лет (среднийвозраст – 37,3 лет, медиана – 35 лет). Показанием к имплантации КФ у всехбольных было наличие эмболоопасного тромба илиокавального сегмента. Срок отмомента имплантации КФ до открытого хирургического вмешательства составлялот 18 суток до 30 лет (средний период – 31,2 мес., медиана – 11 мес.). Допоступления в клинику неудачная попытка эндоваскулярного удаления КФ былаосуществлена у 12 пациентов, ещё у одного больного – неэффективная попыткареолитической тромбэктомии из НПВ.Причинамигоспитализациибольныхслужиликакклиническаясимптоматика, так и визуализация различных осложнений имплантации КФ,выявленная в ходе обследований, проводимых по различному поводу, включаянеудачные попытки эндоваскулярного фильтрующего устройства съёмноймодели.
Около трети пациентов была госпитализирована по экстреннымпоказаниям, остальные – в плановом порядке.В день госпитализации в стационар состояние 14 больных (37,8%) былорасценено как тяжёлое и средней тяжести. В остальных случаях состояниепациентовбылоудовлетворительное,приэтомвовсехнаблюденияхприсутствовала какая-либо клиническая симптоматика. Все больные, независимоот ургентности клинических проявлений, предъявляли различные жалобы,обусловленные как физическим, так и психоэмоциональным состоянием.Как правило, наблюдали сочетание клинических симптомов. Наиболеечасто больных беспокоили отёки нижних конечностей (89,2%), как постоянные,так и появляющиеся после физической нагрузки. Распространённым симптомомбыли боли. Больные предъявляли жалобы на боли в поясничной области (43,2%) иживоте (40,5%), беспокоившие в течение месяца и более.
Болевой синдром вбрюшной полости не имел характерного описания. Это могли быть какпостоянные, тупые, умеренно выраженные, так и периодически острые боли.121Наиболее часто пациентов беспокоили боли в правом подреберье (21,6%) иэпигастрии (16,2%), Характерной чертой выступало отсутствие значимогоположительного эффекта при приёме анальгетиков и спазмолитиков. Боли впоясничной области носили постоянный характер, были различной степенивыраженности.Одышку в покое и при физической нагрузке наблюдали у больных стромбоэмболией лёгочных артерий, диагностированной при поступлении либоперенесённой ранее.Общую слабость, тахикардию, гипотонию в сочетании с появлением отёкаобеих нижних конечностей рассматривали, как синдром «малого возврата» приокклюзии НПВ.
Однако подобные клинические проявления наблюдали и убольныхсгеморрагическимиосложнениями:желудочно-кишечнымкровотечением и обширной забрюшинной гематомой. Тромботическая окклюзияНПВ не всегда имела яркую симптоматику и у части пациентов она быладиагностирована только при инструментальном обследовании.Полное отсутствие соматических жалоб было отмечено лишь у четырёхбольных (10,8%), поступивших после неудачной попытки эндоваскулярногоудаления КФ.Более половины пациентов (62,2%) отмечали, наряду с соматическимижалобами, значительный психоэмоциональный дискомфорт, обусловленныйприсутствием в их организме инородного тела, значимо снижавший их уровенькачества жизни.
Наиболее ярко этот симптом манифестировал у женщин до 40лет. Данный психологический аспект, наряду с дискредитацией фильтрующегоустройства, у ряда больных играл существенную роль в определении показаний коткрытому оперативному вмешательству.Такимсимптоматикаобразом,позднихпроведённыйосложненийанализпоказал,имплантацииКФ,чтоклиническаядаженесущихпотенциальную угрозу витальным функциям организма, неспецифична, домомента развития жизнеугрожающего состояния. В ней превалируют признакинарушения венозного оттока от нижних конечностей и умеренный болевой122синдром,неукладывающийсяурологическойлибовневрологическойклиникутипичнойпатологии.Помощьабдоминальной,впостановкепредварительного диагноза может оказать активное выявлением анамнестическихуказаний на имплантацию КФ, особенно, выполненную много лет назад.
Дляпринятия решения о дальнейшей тактике лечения необходимо проведениевысокоинформативных инструментальных методов обследования, посколькутолько они позволяют получить исчерпывающую информацию о состоянии КФ,окружающих органов и магистральных сосудов.Инструментальное обследование больных включало ультразвуковые ирентгеноконтрастные методы, мультиспиральную компьютерную томографиюгрудной клетки,брюшной полости и забрюшинного пространств (нативноеисследование и с внутривенным контрастным болюсным усилением системыНПВ, сердца и лёгочных артерий), перфузионную сцинтиграфию лёгких,гастродуоденоскопию.
Приоритет и очерёдность инструментальных методовисследованияопределялисучётомпоставленныхзадач,выраженностиклинической картины, тяжести сопутствующей патологии.Задачи, решаемыми инструментальными методами исследования, былиследующие:• установить связь клинической симптоматики с наличием КФ;• определить вид осложнения;• оценить риск развития витальных дисфункций;• визуализировать периферическое венозное русло.Инструментальное обследование всех больных начинали с неинвазивныхметодов:ультразвуковогоисследованияоргановбрюшнойполости,забрюшинного пространства, ультразвукового ангиосканирования системы НПВ сцветовым картированием кровотока, эхокардиографии. При этом у трети больныхосложнения имплантации КФ были выявлены уже при предшествующейнеудачной попытке эндоваскулярного удаления фильтрующего устройства.Выявленные в ходе обследования осложнения, как правило, носилисочетанный характер.Наиболее часто (19 пациентов – 51,4%) выявляли123некорректную позицию КФ – изначальную либо в результате его дислокации.Наблюдали смещение фильтрующего устройства в устья почечных вен,дистальнуюмиграцию,дислокациюобоймыКФ,несущейкрючок,вподвздошную, почечные, гонадные, поясничные вены, отклонение КФ от осиполой вены на 30-40о.
Тесный контакт элементов конструкции КФ с венознойстенкой способствовал быстрой и плотной его фиксации к венозной стенкенеоинтимой, делая невозможным эндоваскулярное удаление фильтрующегоустройства.Пенетрацию «ножек» КФ за пределы НПВдиагностировали в ходепредоперационного обследования у 20 больных (54,1%). В 4-х наблюдениях былозаподозрено и сопутствующее повреждение стенки 12-перстной кишки, чтонашло подтверждение в ходе открытой операции в трёх случаях, причём у одногобольногоданноеосложнениесопровождалосьпрофузнымкишечнымкровотечением. Как оказалось, возможно разрушение стенки НПВ не толькоострыми «ножками» КФ, но и другими элементами его конструкции.ЧастымосложнениемоказалсятромбозКФсформированиемэмболоопасного тромба на краниальной поверхности фильтра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
