Диссертация (1174353), страница 3
Текст из файла (страница 3)
В Национальном руководстве по гинекологии (2017) говорится, чтоклиническими признаками ПНЯ следует считать возраст младше 40 лет,вторичную олигоменорею или аменорею, продолжительность которой не менее 36 мес, уровень ФСГ более 25 МЕ/л при двух определениях с интервалом в 4недели [11]. Таким образом, новые диагностические критерии ПНЯ позволяютвыявлять заболевание на его «биохимической» стадии развития.Важным является исключить у пациенток с ПНЯ другие возможныепричиныаменореи:беременность,синдромполикистозныхяичников,гиперпролактинемию, нарушение функционального состояния щитовиднойжелезы [73, 83, 95, 151].
В качестве диагностического критерия ПНЯ выделяюттакже уровень эстрадиола в крови ниже 50 пг/мл, что свидетельствует огипоэстрогении [85, 95]. Помощь в диагностике заболевания оказывают и тесты,определяющие овариальный резерв [73, 85, 95].Следует отметить, что большинство женщин с ПНЯ не отмечают какихлибо явных симптомов, предшествующих прекращению менструаций.
У многихизнихнетуказанийванамнезенанарушение менструальнойлиборепродуктивной функции. Среди таких пациенток распространено, когда послепрекращения лактации или приема оральных контрацептивов не возобновляетсяменструальная функция [53, 151]. В связи с чем, для молодых женщин диагнозПНЯявляетсянеожиданнымиможетоказыватьнанихнегативноепсихологическое воздействие [73, 128, 151].После манифестации клинической картины заболевания ведущей жалобойэтих больных является бесплодие [36].
Восстановление овариальной функцииотмечается примерно у половины женщин с ПНЯ, а наступление спонтанной16беременности возможно лишь у 5-10% больных [73, 151], что, по мнению L.M.Nelson, отличает ПНЯ от физиологической менопаузы [128]. На сегодняшнийдень наиболее эффективным методом лечения бесплодия у пациенток с ПНЯостаются вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) с донорскимиооцитами, так как получить беременность генетически родственным ребенком уданного контингента больных крайне сложно [36, 117, 140].Молодые женщины с ПНЯ также могут предъявлять жалобы на приливы идругие вазомоторные проявления, обусловленные гипоэстрогенией [53, 117, 132,151, 162].Приливы рассматриваются в качестве «классических» признаковугасания функции яичников и представляют собой эпизоды чувства жара,сопровождающиеся потоотделением и гиперемией [57, 156]. Вазомоторныесимптомы, сопряженные с психоэмоциональными расстройствами, оказываютнегативное влияние на качество жизни молодых пациенток [15, 132, 156].
НонаибольшуюопасностьдляздоровьяженщинсПНЯпредставляютассоциированные с дефицитом половых стероидов метаболические нарушения[61, 93, 107], проявляющиеся в заболеваниях ССС [37, 117, 132, 140].1.2.Роль преждевременной недостаточности яичников в развитиисердечно-сосудистой патологииЗаболевания ССС остаются главной причиной смертности женщин [86,138, 145, 164]. Как известно, после наступления физиологической менопаузыповышается частота кардиоваскулярной патологии [102, 120]. The FraminghamStudy было одним из первых исследований, в котором показали, что у женщин впостменопаузе частота ССЗ выше по сравнению с женщинами того же возраста впременопаузе [103].
Прекращение функциональной активности яичников ввозрасте до 40 лет ассоциировано с еще большим риском развития сердечнососудистой патологии, что подтверждено многочисленными исследованиями[37].17B.K. Jacobsen и соавт. (1999) изучали взаимосвязь между возрастомнаступления естественной менопаузы, общей смертностью и смертностью отишемической болезни сердца (ИБС) в когорте 6182 женщин. Исследованиедлилось в период с 1976 по 1988 г., в ходе которого авторы подтвердилигипотезу о том, что менопауза в возрасте 35-40 лет повышает риск развитияИБС, а также увеличивает общую смертность, в том числе обусловленную ИБС[100].В проспективном исследовании The Framingham Heart Study, котороеначалось в 1948 г., изучали взаимосвязь между возрастом наступленияестественной менопаузы и риском развития ишемического инсульта. Висследовании приняли участие 1430 женщин, наблюдение за которымипродолжалось в среднем в течение 22 лет.
Согласно полученным данным, вслучае наступления менопаузы в возрасте до 42 лет риск развития ишемическогоинсульта возрастает в 2 раза по сравнению с женщинами того же возраста вотсутствие менопаузы [112].Среди работ последних лет наиболее значимым является The Multi-EthnicStudy of Atherosclerosis (MESA). В данном когортном исследовании определялириск развития ИБС и инсульта в группе женщин с ранней и преждевременнойменопаузой (менопауза в возрасте до 46 лет).
Взаимосвязь между возрастомнаступления менопаузы и развитием в будущем ИБС или инсульта была изученау 2509 женщин различного этнического происхождения в возрасте от 45 до 84лет. Все участницы на момент включения в исследование сообщили, что нестрадают ССЗ, и четко ответили на вопрос о возрасте наступления менопаузы.Среди участниц исследования менопауза в возрасте до 46 лет была выявлена у693 женщин, причем две трети из них имели естественную менопаузу. За периоднаблюдения, средняя продолжительность которого составила около 5 лет, былозарегистрировано 50 случаев ИБС (из них 23 случая при ранней менопаузе, 27 –при своевременной) и 37 случаев инсульта (из них 18 случаев при раннейменопаузе, 19 – при своевременной).
После введения поправок на возраст ирасовую и этническую принадлежность относительный риск развития ИБС в18группе женщин с ранней менопаузой составил 2,11 (95% ДИ: 1,19-3,75), а рискразвития инсульта в той же группе был равен 2,10 (95% ДИ: 1,08-4,07). Ранняяменопауза оставалась независимым предиктором ИБС и инсульта послевведения поправок на наличие традиционных факторов риска ССЗ, при этомотносительный риск развития ИБС и инсульта составил 2,08 (95% ДИ: 1,17-3,70)и 2,19 (95% ДИ: 1,11-4,32) соответственно. Далее, после введения поправки наналичие немодифицируемого фактора риска ССЗ – отягощенного семейногоанамнеза – относительный риск развития ИБС и инсульта снизился и составил1,80 (95% ДИ: 0,99-3,29) и 1,98 (95% ДИ: 0,98-4,00) соответственно.
Дальнейшеевведение поправки на ранее проводимую гормональную терапию не изменилозначительным образом относительный риск развития ИБС и инсульта, которыйбыл равен 1,85 (95% ДИ: 1,01-3,37) и 2,03 (95% ДИ: 1,00-4,10) соответственно.Таким образом, согласно полученным данным, ранняя менопауза, в том числе иПНЯ, являются значимым предиктором ИБС и инсульта, независимым оттрадиционных факторов риска ССЗ [164].Результаты клинических исследований, оценивающих влияние возрастанаступления менопаузы на риск развития ССЗ, заболеваемость и смертность откардиоваскулярной патологии, обобщены и представлены в систематическомобзоре T.
Muka и соавт. (2016). В данном обзоре использовались литературныеисточники, опубликованные в базе данных Medline, EMBASE и Web of Scienceдо марта 2015 г. Анализ проведенных исследований показал, что у женщин спреждевременной и ранней менопаузой риск развития ИБС, смертности от ССЗи общей смертности выше, чем у женщин с менопаузой в возрасте 45 лет истарше [126].Таким образом, представленные данные подтверждают значимую роль ПНЯв развитии сердечно-сосудистой патологии. Кроме того, ССЗ у пациенток с ПНЯявляются основной причиной сокращения их средней продолжительности жизни[140].Как известно, ССЗ, ассоциированные с атеросклеротическим поражениемсосудистой стенки, начинают развиваться задолго до появления первых19клинических симптомов [2, 31, 127].
Установлено, что большое влияние напроцессы формирования атеросклероза оказывает функциональное состояниеэндотелия сосудов [88, 155]. В 1998 г. за цикл работ, посвященных изучениюроли эндотелия в патогенезе заболеваний сердечно-сосудистой системы,профессорам F. Murad, R. Furchgott, L. Ignarro была присвоена Нобелевскаяпремия в области медицины [52].Оценка функции эндотелия позволяетвыявлять лиц на самой ранней доклинической стадии атеросклероза, когда ещеотсутствуют какие-либо структурные изменения артериальной стенки, чтоявляется эффективной профилактической стратегией в отношении развитиясердечно-сосудистой патологии [34].1.3.Эндотелий–структурно-функциональнаяосновасистемыкровообращения.
Методы исследования эндотелиальной функцииАртериальная стенка состоит из трех основных слоев: интимы, медии(гладкая мускулатура) и адвентиции (наружный слой, содержащий кровеносныесосуды и нервные окончания) [48]. Основным компонентом интимы являетсяэндотелий – монослой клеток, обладающих высокой метаболической активностью[20, 48]. Главная функция эндотелия сосудов в организме человека – поддержаниегомеостазапутемрегуляцииравновесногосостоянияпротивоположныхпроцессов:а) тонуса сосудов (вазодилатация/вазоконстрикция);б) анатомического строения сосудов (синтез/ингибирование факторовпролиферации);в) гемостаза (синтез и ингибирование факторов фибринолиза и агрегациитромбоцитов);г) местного воспаления (выработка про- и противовоспалительныхфакторов) [7, 8, 20, 49].Эти функции осуществляются эндотелиальными клетками путем синтезаогромного количества вазоактивных веществ, обладающих антагонистическими20свойствами. Все эндотелиальные факторы делятся на вызывающие сокращение ирасслабление мышечного слоя сосудистой стенки (констрикторы и дилататоры).К основным вазодилататорам относят: оксид азота (NO), простациклин,эндотелиновый фактор деполяризации.
Группа вазоконстрикторов представленаследующими веществами: эндотелин-1, ангиотензин II, тромбоксан А2. Участие вреакциях гемостаза осуществляется за счет выделения эндотелиоцитамипротромбогенных (тромбоцитарный фактор роста, фактор Виллебранда) иантитромбогенных (тканевой активатор плазминогена, тромбомодулин) факторов.Сосудистый эндотелий также вырабатывает биологически активные вещества,влияющие на развитие и течение воспаления. Они делятся на провоспалительные(фактор некроза опухоли α, С-реактивный белок) и противовоспалительные (NO)факторы.Вазоактивныесоединения,влияющиенаростсосудовигладкомышечных клеток, делятся на стимуляторы (эндотелин-1, эндотелиальныйфактор роста, супероксидные радикалы) и ингибиторы (NO, простациклин) [7, 8,20, 49, 153].Среди биологически активных веществ, продуцируемых эндотелием,наибольшее значение имеет NO, который опосредует широкий диапазонфизиологических и патофизиологических процессов: регулирует тонус мелких исредних кровеносных сосудов, тормозит пролиферацию гладкомышечных клеток,чтопредотвращаетпротивовоспалительнымиремоделированиесвойствами,сосудистойатакжестенки,ингибируетобладаетактивациютромбоцитов [20, 30, 49, 153].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
