Диссертация (1174353), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Основную группу исследования составили 67 пациенток с ПНЯ,8контрольная группа была сформирована из 50 практически здоровых женщин ссохраненной функцией яичников. На II этапе было обследовано 38 больных ПНЯчерез 6 мес проведения циклической заместительной терапии препаратамиполовых гормонов.У всех участниц проводили общеклиническое обследование, оценивалифункциональное состояние гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, атакже определяли функциональное состояние эндотелия и эластические свойствасосудов.Оценкагормональногостатусавключалаизмерениеконцентрацийфолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ),эстрадиола, антимюллерова гормона (АМГ) в плазме крови.
Трансвагинальнаяэхография органов малого таза выполнялась на аппарате экспертного класса.Функциональное состояние эндотелия и эластические свойства сосудовопределяли методом фотоплетизмографии с использованием диагностическогоаппаратно-программного комплекса «АнгиоСкан-01». В основе этого методаисследованиялежит регистрацияпульсовойволны объема с помощьюоптического (фотоплетизмографического) датчика, установленного на дистальнойфаланге пальца руки.Первоначально мы определяли функциональное состояние эндотелия. Сэтой целью выполнялась проба с реактивной гиперемией – 5-минутнаякомпрессия плечевой артерии манжетой сфигмоманометра с давлением,превышающим систолическое артериальное на 50 мм рт.
ст. По завершениипробы прибор автоматически рассчитывал два показателя – индекс окклюзии поамплитуде и сдвиг фаз между каналами. Далее, методом контурного анализапульсовой волны объема мы определяли показатели эластичности – жесткость итонус сосудистой стенки. Нами были изучены следующие параметры: индексаугментации, нормализованный для частоты пульса, равной 75 ударов в минуту(Alp75, augmentation index); индекс жесткости (SI, stiffness index); центральноесистолическое давление (Spa, Systolic pressure aortic); индекс отражения (RI,reflection index).9Положения, выносимые на защиту1.У пациенток с ПНЯ, еще до появления клинических симптомовкардиоваскулярной патологии, выявлены изменения со стороны сосудистойстенки – нарушена функциональная активность эндотелия, повышен тонусмелких артерий мышечного типа.2.Своевременнаязаместительнаягормональнаятерапия(ЗГТ) имодификация образа жизни пациенток с ПНЯ способствуют восстановлениюнарушенной функции эндотелия и нормализации сосудистого тонуса, чтоэффективно в отношении профилактики развития заболеваний ССС.Внедрение результатов работы в практикуРезультаты исследования внедрены в практическую деятельность женскойконсультации ГАУЗ «Брянская городская больница № 1» (главный врач – к.м.н.ВоронцовК.Е.),отделениякардиологииОГБУЗ«Смоленскаяобластнаяклиническая больница» (главный врач – д.м.н., профессор Каманин Е.И.).Материалы диссертации используются в образовательной деятельности ипри обучении ординаторов, аспирантов и курсантов ФДПО на кафедреакушерства и гинекологии, кафедре терапии, ультразвуковой и функциональнойдиагностикиФГБОУВО«Смоленскийгосударственныймедицинскийуниверситет» Минздрава России.Апробация работыОсновные положения диссертации и результаты работы представлены идоложены на: Второй международной научно-практической конференции«Экспериментальные и клинические аспекты микроциркуляции и функцииэндотелия» (Смоленск, 2016); XXIII Всероссийском конгрессе с международнымучастием«Амбулаторно-поликлиническаяпомощьвэпицентреженскогоздоровья» (Москва, 2017); XVIII Всероссийском научно-образовательном форуме«Матьидитя»международным(Москва,участием2017);IVОбщероссийской«Перинатальнаямедицина:отконференцииспрегравидарной10подготовки к здоровому материнству и детству» (Санкт-Петербург, 2018); XXIVВсероссийском конгрессе с международным участием и специализированнойвыставочной экспозицией «Амбулаторно-поликлиническая помощь в эпицентреженскогоздоровья»(Москва,2018);IIIВсероссийскойконференциисмеждународным участием «Репродуктивное здоровье женщин и мужчин»(Москва, 2018).ДиссертационнаяаттестацииработавыпускниковобсужденаФГБОУВОнагосударственной«Смоленскийитоговойгосударственныймедицинский университет» Минздрава России, обучающихся по программамподготовки научно-педагогических кадров в аспирантуре по направлениюподготовки 31.06.01 – «Клиническая медицина», 13 июня 2018 года.
Апробациядиссертации была проведена на заседании апробационной комиссии ФГБОУ ВО«Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России 26сентября 2018 года, протокол № 2.Публикации по теме диссертацииПо теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 5 – врецензируемых научных журналах, рекомендованных Высшей аттестационнойкомиссией; оформлено 1 рационализаторское предложение.Личное участие автораАвторучаствовалввыборенаправленияисследования,личноорганизовывал и выполнял набор женщин в группы исследования, проводилобщеклиническое обследование, участвовал в проведении ультразвуковогоисследования.Исследованиефункциональнойактивностиэндотелияиэластических свойств сосудов методом фотоплетизмографии, научное обобщениеи анализ результатов, полученных в ходе выполнения данной работы, такжевыполнены лично автором.11Объем и структура диссертацииДиссертация изложена на 131 странице печатного текста и состоит извведения, 4 глав, посвященных обзору литературы, описанию методовисследования, результатам собственных наблюдений, полученных в ходевыполнения работы, обсуждению полученных результатов, а также выводов,практических рекомендаций и библиографического указателя литературы.
Работаиллюстрирована 14 таблицами и 40 рисунками. Библиографический указательсодержит 169 источников, из них – 57 на русском и 112 – на иностранных языках.12Глава 1. ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ЯИЧНИКОВ(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)1.1.Преждевременнаянедостаточностьяичников–загадочноезаболевание репродуктивной системы женщиныПНЯ является одним из наиболее загадочных заболеваний репродуктивнойсистемы женщины [44, 79].
Данная патология характеризуется прекращениемфункциональной активности яичников у женщин в возрасте до 40 лет ипроявляется аменореей, симптомами выраженной гипоэстрогении и бесплодиемна фоне повышенного уровня гонадотропинов – ФСГ, ЛГ [5, 141].В 1920 г. R.A. Kinch опубликовал одно из первых медицинских описанийяичниковой аменореи у молодой девушки [44]. В 1942 г. Fuller Albright, которогомногие считают отцом современной эндокринологии, описал заболевание умолодых женщин, характеризующееся аменореей, низким уровнем эстрогенов вкрови и менопаузальными значениями ФСГ. Данное состояние Fuller Albrightназвал «преждевременной недостаточностью яичников» и придал особоезначение уровню поражения в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси [71, 117,140].
В 1969 г. G. Jones и M. de Morales-Ruehsen описали 3 пациенток с вторичнойгипергонадотропной аменореей, бесплодием и сохраненным фолликулярнымаппаратом, у которых крайне редко возникали самостоятельные менструации.Подобное состояние было охарактеризовано как «синдром резистентныхяичников», или «Савадж-синдром» – по имени одной из этих пациенток [29]. В80-х годах XX века предлагалось разделять «синдром резистентных яичников»,при котором происходит спонтанное восстановление овуляции, и «синдромистощенныхяичников»,когданаблюдаетсянеобратимоепрекращениеовариальной функции [47]. В 2009 г. L.M.
Nelson предложил вернуться к понятию«преждевременная недостаточность яичников», что более точно характеризуетсостояние гонад и объясняет возможность спонтанного возобновления ихфункции [44].13ПНЯ встречается в среднем у 1% женщин в возрасте до 40 лет [69, 71, 117],однакоученыенеРаспространенностьсчитаютданнуюзаболеванияпатологиюзависитотредкойвозраста[79,и132].этническойпринадлежности пациенток. До 20 лет ПНЯ выявляется примерно у 0,01%девушек, в возрасте от 20 до 30 лет ее частота увеличивается до 0,1%, достигая1% среди женщин после 30 лет [69, 73, 83, 85, 124, 154, 162]. В популяцияхиспанок и афро-американок ПНЯ встречается чаще (до 1,4%), наименеераспространена среди японок (0,1%) и китаянок (0,5%) [44]. В структурепервичной аменореи на долю ПНЯ приходится 10-28% случаев, в структуревторичной аменореи – 4-18% [79, 132, 141, 154].Точнаяприродазаболеванияостаетсянеизвестной.Вкачествеэтиологических факторов рассматриваются генетические нарушения (синдромТернера, премутация гена FMR1, галактоземия, мутация гена ингибина А),ферментопатии (дефицит 17-α гидроксилазы), аутоиммунные (аутоиммунныйполигландулярный синдром, болезнь Аддисона, лимфоцитарный оофорит),инфекционно-токсические (эпидемический паротит, курение) и ятрогенные(химио- и лучевая терапия, гистерэктомия) факторы [14, 73, 79, 80, 83, 132, 151,154, 159, 162].
Однако в значительном проценте случаев наблюдаетсяидиопатическая форма ПНЯ, на долю которой, по данным разных авторов,приходится от 50 до 90% случаев заболевания [69, 124, 141, 151, 154, 162].Патогенетическойосновойстаренияяичниковявляетсявозрастноеистощение фолликулярного пула [50]. При рождении в яичниках девочкинаходится примерно 1 млн примордиальных фолликулов (ооциты, окруженныеодним слоем гранулезных клеток). К моменту становления менструальнойфункции их количество составляет 250-500 тыс [13, 59, 95, 98, 119, 137, 161]. Скаждымменструальнымцикломчислопримордиальныхфолликуловпрогрессивно уменьшается, причем расход идет не только на овуляцию, но и наатрезию значительного числа фолликулов [9, 137].
Скорость исчезновенияпоследних удваивается, когда примордиальный пул сокращается до 25 тыс.фолликулов, что в норме соответствует возрасту 37-38 лет [9, 95, 98]. Когда14количество фолликулов в яичнике падает ниже некоего критического предела,наступает менопауза [9].Менопауза,здравоохранениясогласно(ВОЗ),определениюпредставляетВсемирнойсобойстабильноеорганизациипрекращениеменструаций вследствие утраты фолликулярной активности яичников [95]. Онаступившей менопаузе можно судить лишь ретроспективно спустя 12 месаменореи [46, 95].
У большинства женщин менструальная функция прекращаетсяв среднем в 51 год, тогда как физиологический период наступления менопаузынаходится в пределах 45-55 лет [9, 46, 73]. Прекращение менструаций в 40-45 летрасценивается как ранняя менопауза [25]. Примечательно, что в течениепредшествующих тысячелетий – и даже еще 100 лет назад – менопауза в возрасте40-45 лет рассматривалась как физиологическое состояние [39]. Прекращениеменструальной функции у женщин до 40 лет в литературе может обозначаться какпреждевременная менопауза [25, 117, 132].Согласно современным представлениям, в основе развития ПНЯ лежитврожденное или приобретенное снижение фолликулярного пула в результатенарушения процесса фолликулогенеза, либо ускорения апоптоза и атрезиифолликулов [5, 73, 151, 159].Инициацияяичниковойнедостаточностиначинаетсясосниженияфертильности на фоне еще регулярных менструаций и физиологическихконцентраций гонадотропинов.
Эта стадия обозначается как «скрытая». Далееразвивается«биохимическая»стадия,прикоторой,помимосниженияфертильности, отмечается персистирующее увеличение базальных уровнейгонадотропинов в крови, однако ритм менструаций остается еще регулярным. Нафинальной, или «явной», стадии (классический вариант ПНЯ) фертильностьснижена, уровни гонадотропинов значительно повышены, менструальный цикллибо нарушен, либо наступает вторичная аменорея [44, 50, 51].До 2016 г. диагноз ПНЯ устанавливался на основании наличия аменореи 4мес и более у женщин моложе 40 лет и уровня ФСГ ≥ 40 МЕ/л в двухисследованиях, выполненных с интервалом в один месяц [9, 80, 85].15Вышеперечисленные диагностические критерии соответствуют классическомуварианту ПНЯ. В декабре 2015 г. Европейским обществом репродукции человекаи эмбриологии (ESHRE) было опубликовано руководство по ведению женщин сПНЯ, согласно которому, диагноз заболевания устанавливается на основанииналичия олиго/аменореи по меньшей мере 4 мес у женщин до 40 лет и уровняФСГ более 25 МЕ/л в двух исследованиях, выполненных с интервалом в 4 недели[117].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
