Диссертация (1174349), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Диагностика ИЦН затруднена в связисо скудной клинической картиной: дилатация шейки матки зачастую протекаетбезболезненно и не сопровождается повышением маточного тонуса. Иногдабеременные могут обращать внимание на ощущение давления и распирания вовлагалище, дискомфорта внизу живота [10, 33, 40, 57, 226].Для своевременной диагностики и коррекции ИЦН Р.И. Шалиной и соавт.(2015) предложена шкала, разработанная на основании шкалы Штейнберга. В неедополнительно внесены следующие параметры: длина шейки матки и состояниевнутреннего зева по данным ТВЭ, наличие гиперандрогении во времябеременности, а также поздних самопроизвольных абортов (ПСА) и ИЦН в47анамнезе.
Каждый из параметров оценивается от 0 до 2 баллов. При сумме баллов5-6 и более показана коррекция ИЦН [57]. Оптимальным сроком дляхирургической коррекции ИЦН является сроки до 20–22 недель, акушерскогопессария – с 22 недель [6, 9,10, 23, 30, 47, 49, 57].ПомнениюАмериканскогоколлежаакушеров–гинекологов(2012),хирургическая коррекция ИЦН при длине шейке матки 25 мм и менее в сроке до24 недель должна производиться женщинам с одноплодной беременностью,предыдущими ПСА и ПР до 34 недель [62].Трансвагинальныйспособкоррекцииистмико–цервикальнойнедостаточностиВ зависимости от целей осуществления выделяется профилактический,терапевтический и экстренный серкляж. Профилактический серкляж проводитсябеременным, имеющим в анамнезе один и более эпизод ПСА или ПР в сроках 1628 недель. Показаниями к терапевтическому серкляжу являются наличие убеременной в анамнезе ПСА или ПР в сроках гестации 16-34 недели приуменьшении длины шейки матки менее 25 мм в сроке до 24 недели.
Экстренныйсеркляж осуществляется при укорочении сомкнутой части длины шейки маткименее 15-20 мм в сроке гестации до 24 недель [64].На сегодняшний день эффективность наложения швов на шейку матки дляпрофилактики ПР изучается в многочисленных исследованиях [49, 51, 52, 54, 63,64, 79, 82]. Rust и соавт. (2005), включив в исследование пациенток с длинойшейки матки менее 25 мм и воронкообразным расширением внутреннего зева всроке гестации 16–24 недели, не выявили существенных различий в отношенииразвития ПР и основных перинатальных исходов по сравнению с контрольнойгруппой [227].Berghella и соавт.
(2004) обследовали 61 беременнуюс укороченнойшейкой матки с целью сравнения эффективности двух методов:bedrest или bedrestв сочетании с наложением шва на шейку матки. Часть пациенток была содноплодной беременностью и имела факторы риска развития ПР, часть – вгруппе низкого риска и выявлена с помощью скринингового исследования длины48шейки матки. Не было выявлено достоверных различий в частоте наступления ПРмежду этими группами [75].В проведенном To и соавт. (2004), крупном мультицентровом исследованииприменения серкляжа у пациенток с короткой шейкой матки также не былополучено существенных различий в отношении развития ПР в сроке до 33 недельгестации, перинатальных и материнских исходах.
Исследователи пришли квыводу, что хирургическая коррекция у каждой обследованной с короткойшейкой матки не снижает риск развития ПР [244].В крупном мультицентровом рандомизированном исследовании (301пациентка), выполненном под руководством J.Owen и соавт. (2008), быладоказана эффективность проведения вагинального серкляжа у наблюдаемых всроке гестации 16-23 недели с длиной шейки матки менее 25 ммиПР ванамнезе. Было отмечено снижение частоты ПР в сроке до 35 недель на 23%[199].В метаанализе, включившем данные 4 рандомизированных исследований(208 беременных), было показано, что наложение шва на шейку матки при еедлине менее 25 мм в сроке до 24 недель гестации ассоциировалось суменьшением на 39% частоты развития ПР в сроке до 35 недель [75].Как указывают Conde–Agudelo и соавт. (2013), между хирургическойкоррекцией ИЦН и препаратами прогестеронане выявлено статистическизначимых различий по профилактике развития ПР [107].Трансабдоминальныйспособкоррекцииистмико–цервикальнойнедостаточностиВ особую группу стоит относить наблюдаемых с органической ИЦН –отсутствием влагалищной порции шейки матки в результате ранее перенесенныхорганосохраняющих операций (конизация, ампутация шейки матки).
Прирадикальных операциях удаляется богатая коллагеном часть шейки матки, чтоможет проявляться нарушением ее целостности [45, 98]. Поэтому в связи сотсутствием условий для вагинального доступа у этих пациенток перспективнымявляется трансабдоминальный метод коррекции. Lotgering и соавт. (2006) было49выявлено 10–кратное снижение частоты преждевременных родов до 30 недельгестации и уменьшение ПС в 3-4 раза при использовании данного способа [175].По данным N.
Burger и соавт. (2011), эффективность лапароскопическогосеркляжа составляет от 76 до 100%, по данным исследования, проведенного подруководством М.А. Курцера (2017) на базах кафедры акушерства и гинекологиипедиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, – 87,0% [22, 92].Коррекция ИЦН производится путем наложения швов на областьвнутреннего зева лапароскопическим способом (трансабдоминальный серкляж) всроке гестации до 13–14 недель, а зачастую и до наступления беременности. Поданным как российских, так и зарубежных авторов, максимально допустимымсроком использования метода считается 15 недель.В последующем шовудаляется при оперативном родоразрешении в доношенном сроке или может бытьоставлен при заинтересованности оперируемой в дальнейших беременностях [88,103, 159, 245].Акушерский пессарийявляется альтернативным способом коррекции ИНЦ [4, 13, 47, 60, 95, 195,243]. Устранение ИЦН возможно путем наложения шва на шейку матки до 22недель беременности,в то время как с помощью установления акушерскогопессария - после 22 недель [49, 52].
По данным крупного рандомизированногоисследования,приведенноговКокрановскомобзореза2013,доказанаэффективность акушерских пессариев в предотвращении ПР при длине шейкиматки 25 мм и менее в сроках гестации 18–22 недели беременности по сравнениюс выжидательной тактикой. Быливыявлены достоверные различия в частотенаступления ПР до 34 недель гестации: частоты ПР составляли 6% и 27% (группасравнения), соответственно. В сроке до 37 недель беременности ПР произошли у22% и у 59% пациенток соответственно [61, 142].G.C.
Di Renzo (Италия), L. Cabero Roura (Испания), (2015) сообщают опротиворечивости данных в отношении использования акушерского пессария убеременных с короткой шейкой матки при одноплодной беременности и онеобходимости проведения дальнейших исследований [83]. На сегодняшний день50считаетсянедостаточнымимеющеесяколичестворандомизированныхклинических исследований по использованию акушерского пессария, также как ипо совместному применению микронизированного прогестерона и механическойкоррекцией ИЦН [119].
По данным Cochrane Database Syst Rev. (2013), внастоящее время хирургическая коррекция ИЦН у пациенток группы оченьвысокого риска (ПР и/или ПСА в анамнезе) и/или назначение вагинальногопрогестерона оправданы и могут снижать риск ПР при соблюдении следующихусловий: беременность одноплодная, предшествующие ПР в сроке до 34 недельгестации, укорочение длины шейки матки менее 25 мм в сроке до 24 недельданной беременности [61].51ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯРабота выполнялась в 2012-2015 гг. на кафедре акушерства и гинекологиипедиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им.
Н.И.Пирогова МинздраваРоссии (зав. кафедрой, - академик РАН, профессор, д.м.н. Г.М. Савельева).Клинические наблюдения осуществлялись в Центре планирования семьи ирепродукции Департамента здравоохранения г. Москвы (ЦПСиР ДЗ г. Москвы,главный врач – к.м.н. Латышкевич О.А.).2.1. Дизайн исследованияКритериями включения пациенток в исследование являлись: второйтриместр беременности (14–27 недель), одноплодная беременность, целостностьплодных оболочек, наличие тянущих болей внизу живота и пояснице и/илиукорочение длины шейки матки. Критериями исключения из исследования были:многоплоднаябеременность,предлежаниеплаценты,выраженноепролабирование плодного пузыря, выявленные генетические заболевания плода.Диагностика «истинной» УПБ и ИЦН основывалась не только насубъективных жалобах и ощущениях наблюдаемых, но и на данных объективныхметодов исследований: определении длины шейки матки с помощью ТВЭ,наличиигипертонусаматкиподаннымнаружнойтокографии.Дляусовершенствования качества диагностики у 50 беременных основной группыпроводилось изучение уровня фПСИФР-1 в содержимом цервикального канала.В проспективное исследование были включены 369 пациенток:наблюдаемых, поступивших вЦПСиР с предполагаемым диагнозом205угрозапрерывания беременности (119 – с УПБ, 86 – с ИЦН), составивших основнуюгруппу, и 164 - с физиологически протекающей беременностью, которые былиотобраны из числа наблюдавшихся в консультативном отделении (контрольнаягруппа).
После дообследования были исключены 41(34,5%) из 119 пациенток сУПБ в связи с неподтвержденностью диагноза: болевой синдром при сохранениинормальной длины шейки матки по данным ТВЭ. В последующем все (41) родили52своевременно, что подтверждает целесообразность использования термина«истинная» УПБ. После исключения из основной группы пациенток снеподтвержденным диагнозом УПБ в конечную выборку вошло 328 обследуемых:164 наблюдаемых основной группы (78 – с УПБ, 86 – с ИНЦ) и 164 беременныхконтрольной.Говоря о диагностике и терапии УПР во втором триместре гестации, мысочли целесообразным разделить наблюдаемых основной группы (как с УПБ, таки ИЦН) на 2 подгруппы в зависимости от сроков гестации - подгруппа А (14–21,6 недель), подгруппа Б (22–27 недель).I подгруппу составили 78 беременных с «истинной» УПБ, при этом главнымсимптомом были тянущие боли внизу живота, сочетающиеся с объективнымукорочением длины шейки матки по данным ТВЭ и влагалищного исследования.В подгруппу 1А (14–21,6 недель) вошли 48 пациенток, в подгруппу 1Б (22–27недель) - 30 наблюдаемых.Во II группу было включено 86 беременных с ИЦН: у 80 критерием ИЦНявлялось укорочение длины шейки матки менее 25 мм по данным ТВЭ безсопутствующего повышения сократительной деятельности матки, у 6 пациентокИЦН была обусловлена ампутацией шейки матки в анамнезе.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
