Диссертация (1174349), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Структура инфекционно-воспалительных заболеваний74половых путей пациенток с УППБ во втором триместре представлена в таблице3.4.Таблица 3. 4 Структура инфекционно-воспалительных заболеваний половыхпутей пациенток с УППБ во втором триместре.Группы сравненияИПППХламидиозУреаплазмозБактериальныйвагинозСифилисВирус папилломычеловека (ВПЧ)Цитомегаловируснаяинфекция (ЦМВ)Вирус простогогерпеса(ВПГ)ТоксоплазмозУПБ(I группа)N=784(5,1%)11(14,1%)8(10,3%)ИЦН(II группа)N=808(10%)18(22,5%)5(6,2%)2(2,6%)5(6,4%)2(2,5%)5(6,2%)14(17,9%)Контрольная группаN=1641(0,6%)10(6,1%)Статистика Достигнутыйкритерия уровеньзначимостиx²=1,39x²=1,86x²=0,36p>0,05p>0,05p>0,05-x²=0,23x²=0,08p>0,05p>0,0525(31,2%)1(0,6%)x²=3,73p<0,0511(14,1%)18(22,5%)1(0,6%)x²=1,86p>0,055(6,4%)8(10%)-x²=0,28p>0,05Обращает на себя внимание достоверно частое (p<0,05) инфицированиеобследованныхIиIIгрупп как условно–патогенной микрофлорой, так иИППП.
Причем частота встречаемости кандидоза, E.coli и некоторых ИППП(хламидиоза, уреаплазмоза, цитомегаловируснойинфекции (ЦМВИ), вирусапростого герпеса (ВПГ)) была в 2–3 раза выше у беременных группы ИЦН посравнению с наблюдаемыми группы «истинной» УПБ и контрольной группы.Однако при этом трудно определить, является ли наличие инфицированияпричиной УПБ или следствием открытия цервикального канала при ИЦН.Таким образом, с известной долей вероятности к факторам риска ППБ стоитотнести:-наступление беременности после ЭКО;-самопроизвольные аборты и преждевременные роды (ПР) в анамнезе;-длительно протекающую УПБ в I триместре;75-изменение биоценоза влагалища с преобладанием условно патогенноймикрофлоры и ИППП.Прогнозировать развитие, как «истинной» УПБ, так и ИЦН, основываясьтолько на факторах риска затруднительно.
Еще сложнее выделить факторы риска,специфические только для «истинной» УПБ или ИЦН. Поэтому знание факторовриска имеет значение только в определенной степени - при индивидуальномподходе к каждой конкретной пациентке.3.2. Оценка состояния шейки матки у пациенток с угрозой преждевременногопрерывания беременности во втором триместреОбщепризнанно, что определение состояния шейки матки, в том числе и еедлины с помощью ТВЭ, является важным в диагностике УПР, так и ИЦН.
Понашим данным к 18 неделям гестации ИЦН развивается у 27,5% наблюдаемых(Таблица 3.5).Таблица 3.5 Сроки выявления УПБ и ИЦН во втором триместреСрокигестации(недели)14 – 15.616 – 17.618.0– 22.623.0 и болееГруппы сравненияУПБ(I группа)N=7810(12,8%)20(25,6%)24(30,8%)24(30,8%)ИЦН(II группа)N=805(6,2%)17(21,3%)28(35,0%)30(37,5%)СтатистикакритерияДостигнутыйуровеньзначимостиx²=1,29x²=0,2x²=0,19x²=0,8p>0,05p>0,05p>0,05p>0,05Так, укорочение длины шейки матки по данным трансцервикальнойэхографии было выявлено в сроки 14,0–17,6 недель у 22 (27,5%) пациенток, в18,0–22,6 недель – у 28 (35,0%), после 23 недель – у 30 (37,5%).В нашейстранеТВЭ в соответствии с приказомМинистерстваздравоохранения РФ №572н от 01.11.2012 проводится только в группах риска(привычное невынашивание, многоплодная беременность) при выполнении76первого (11–14 недель) и второго скринингового ультразвукового исследования(УЗИ) [18–21 неделя] [29].В условиях женской консультации не всегда представляется возможнымпроведение ТВЭ в данные сроки гестации даже в группах риска.
С другойстороны, наряду с важностью определения начальных сроков мониторированиядлины шейки матки, остается дискутабельным вопрос использования мануальнойоценки состояния шейки матки в качестве скринигового методав диагностикеУППБ [41, 77, 183, 215]. Наше мнение по этому вопросу подтвержденорекомендациямиFIGO(2015),вкоторыхуказываетсяовозможностииспользования альтернативного способа с целью определения длины шейки маткипри отсутствии УЗИ [83].3.2.1. Оценка состояния шейки матки у пациенток с «истинной» угрозойпрерывания беременности во втором триместреПо данным мануального исследования у беременных с «истинной» УПБ (Iгруппа) длина шейки матки варьировала от 5 до 30 мм (подгруппа 1А) и от 15 до30 мм (подгруппа 1Б), принимая дискретные значения 5 мм, 10 мм, 15 мм, 20 мм,25 мм и 30 мм, что связано с диагностическими ограничениями метода (рисунок3.1).773531количество пациенток302520201515I группа10105115 мм10 мм015 мм20мм25мм30 ммдлина шейки матки по данным пальпации, ммРисунок 3.1.
Длина шейки матки по данным пальпации у пациенток с УПБ вовтором триместреПри изучении консистенции шейки были получены следующие данные:шейка матки была плотной у 31 (39,7%) наблюдаемой, размягчена - у 30 (38,5%),мягкая - у 17 (21,8%) (Рисунок 3.2).17(21,8%)31(39,7%)плотная30(38,5%)размягченамягкаяРисунок 3.2 Консистенция шейки матки по данным пальпации у пациенток с УПБПри оценке положения шейки матки относительно проводной оси таза, убольшинства – 44 (56,4%) пациенток шейка матки была отклонена кзади, у 1978(24,4%) – кпереди, у 15 (19,2%) была расположена в центре малого таза (Рисунок3.3).15(,9%)кзади44 (56,4%)19(24,4%)в центре малого тазакпередиРисунок 3.3 Расположение шейки матки относительно проводной оси малого тазапо данным пальпации у пациенток с УПБНизкое расположение предлежащей части плода выявлено у 4(5,1%)беременных с «истинной» УПБ.Такимобразом,«истинная»УПБсопровождаласьпальпаторнымукорочением длины шейки матки у 87,2% наблюдаемых и размягчением - у60,2%.Длина шейки матки по данным ТВЭ у пациенток с УПБ (подгруппы 1А и1Б) составляла от 26,1 до 35 мм (в среднем 30,4±2,57 мм) и колебалась вследующих пределах: 26-30 мм – у 45 (57,7%), 31-35 мм – у 33(42,3%).Нами не было выявлено достоверных различий в длине шейки матки упервородящих и повторнородящих беременных I группы: 30,4±2,5 мм и 30,3±2,7мм соответственно (t-критерий Стьюдента, р>0,05).Намибылисопоставленыданныепальпаторногоисследованияультразвуковой цервикометрии у пациенток с «истинной» УПБ (Рисунок 3.4).и79Scatterplot: Длина шейки матки по данным УЗИ, мм vs.
Длина шейки матки по даннымпальпации,мм (Casewise MD deletion)Длина шейки матки по данным пальпации,ммДлина шейки матки по данным пальпации,мм = 8,0052 + ,39476 * Длина шейки матки поданным УЗИ, ммCorrelation: r = ,514243230282624222018161412108645101520253035Длина шейки матки по данным УЗИ, мм40455095% confidenceРисунок 3.4 Диаграмма рассеяния, отражающая корреляционную связь междудлиной шейки матки по данным ТВЭ и длиной шейки матки при пальпации упациенток с «истинной» УПБ (r=0,51,p<0,05).Как видно из рисунка 3.4, у наблюдаемых I группы выявлена слабаякорреляционная связь между длиной шейки матки по данным УЗИ и по данныммануальной оценки (коэффициент корреляции Пирсона 0,51).
Аналогичныеданные были получены в 1А и 1Б подгруппах (коэффициент корреляции Пирсонасоставлял 0,45 и 0,03 соответственно).Расширениевнутреннегозевабылозарегистрированоу22(28,2%)пациенток I группы: у 18 (81,8%) – V-образное расширение внутреннего зева, у4 (18,2%) –U-образное (Рисунок 3.5).804(5,1 %)18 (23,1%)Нет расширения56(71,8%)V-образное расширениеU-образное расширениеРисунок 3.5 Расширение внутреннего зева у пациенток с УПБТаким образом, выявленное укорочение длины шейки матки примануальном исследовании у наблюдаемых с «истинной» УПБ, не подтверждалосьданными УЗИ, что свидетельствует о возможной гипердиагностике.
Пальпаторнаяоценка длины шейки матки лишь приблизительно отражает истинную длину,причем ошибка возможна как в большую, так и в меньшую сторону.3.2.2. Оценка состояния шейки матки у пациенток с истмико–цервикальнойнедостаточностью во втором триместреБыли проанализированы данные мануального исследования и результатыТВЭ пациенток с ИЦН.
Длина шейки матки по данным пальпации у беременныхII группы вне зависимости от срока гестации (подгруппы 2А и 2Б) колебалась от 5до 25 мм (Рисунок 3.6).813529количество пациенток302725201513II группа1057405 мм10 мм15 мм20мм25ммдлина шейки матки по данным пальпации, ммРисунок 3.6. Длина шейки матки по данным пальпации у пациенток с ИЦН вовтором триместреКак видно из рисунка 3.6, у 17 (21,3%) наблюдаемых была выявленачрезвычайно короткая шейка матки. У56 из 80 (70%) обследованных -колебалась от 15 до 20 мм.
При изучении консистенции шейки матки былиполучены следующие данные: у 20 (25,0%) пациенток шейка матки была плотная,у 41 (51,3%) - размягчена, у 19 (23,7%) – мягкая (Рисунок 3.7).19(23,7%)20(25,0%)плотная41 (51,3%)размягченамягкаяРисунок 3.7 Консистенция шейки матки по данным пальпации у пациенток с ИЦН82Отмечено, что шейка матки была расположена в центре малого таза у 31(38,8%) наблюдаемых, (Рисунок 3.8).16(20,0%))33(41,2%)кзади31(38,8%)в центре малого тазакпередиРисунок 3.8 Расположение шейки матки относительно проводной оси малого тазапо данным пальпации у пациенток с ИЦННизкое расположение предлежащей части плода было выявленоу 14(17,5%) пациенток, сочетавшееся с укорочением шейки матки по даннымпальпации у 12 (85,7%), с ее центральным положением - у 8 (57,1%).
Такимобразом, мы подтвердили данные Р.И. Шалиной и соавт. (2015) о том, чтоположение шейки матки в центре малого таза наряду с низким расположениемпредлежащей части можно считать неблагоприятным прогностическим факторомво втором триместре беременности [57].В настоящее время основным критерием ИЦН является определение длинышейки матки по данным ТВЭ [41, 57, 229].Длина шейки матки у обследованных с ИЦН по данным УЗИ варьировалаот 5 до 26 мм (среднее значение составило 20,8±4,6 мм) (Рисунок 3.9).835047количество пациенток45403530232520II группа151057305-10 мм11-15 мм16-20 мм21-25 ммдлина шейки матки,ммРисунок 3.9 Длина шейки матки по данным ТВЭ у пациенток с ИЦН.Расширение внутреннего зева было выявлено у 44 (55,0%) наблюдаемых: у26 (59,1%) в 2А подгруппе и у 18(50,0%) в 2Б подгруппе.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
