Диссертация (1174349), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Всоответствии с международными рекомендациями применяются следующиепрепараты прогестерона [62, 214]:- 17–оксипрогестерон-капронат (17 ОПК) 250 мг в/м 1 р/нед;- вагинальный прогестерон гель 90 мг;- Микронизированный прогестерон; диапозон доз от 100 до 300 мг;- Модернизированный прогестерон (Дидрогестерон); диапазон доз от 5 до20 мг;- Синтетические производные прогестерона (ципротерона ацетат,медроксипрогестерона ацетат).Внутримышечный способ введения:Достигается оптимальный уровень прогестерона в крови, но указанныйспособ обладает большим спектром побочных эффектов, крайней болезненностьюпри введении, а кроме этого наполнитель (касторовое масло) может вызвать родыпутем стимуляции выделения простагландинов [197].ПоданнымMeisисоавт.(2003),еженедельныеинъекции17-оксипрогестерона снижают уровень повторных ПР у пациенток из группывысокого риска по развитию ПР [185].Препараты Дидрогестерона42Дидрогестерон является оптическим изомером прогестерона, отличаетсявысокой селективностью, кроме этого препарат может стимулировать синтезсобственного прогестерона.
Высокое сродство дидрогестеронатолько крецепторам прогестерона обеспечивает более низкие дозы назначаемогопрепарата по сравнению с микронизированным препаратом. Препарат обладаетхорошей биологической доступностью, минимальным спектром побочныхэффектов, не ингибирует образование прогестерона в плаценте, отсутствиемандрогенного воздействия на плод.Поданнымрандомизированногоконтролируемогоисследования,проведенного Siew и соавт. (2014), при назначении дидрогестерона количествопациенток с полностью прекратившимися кровяными выделениями на 4 – 6 деньполучения препарата достоверно ниже, чем при терапии микронизированнымпрогестероном [232].По данным систематического обзора данных литературы профессораH.A.Carp (2012), в котором было проанализировано 5 рандомизированныхисследований,приемдидрогестеронаприводиткснижениючастотысамопроизвольного аборта на 47%.
Также была выявлена корреляция с болеевысокой оценкой по шкале Апгар, массой новорожденных, снижением частотыплацентарной недостаточности [97].Врезультатеисследований,проводимыхН.К.Тетруашвили,Л.В.Кречетовой, Г.Т.Сухих (2014), было показано, что дидрогестерон в сравнениис микронизированным прогестероном улучшает исходы при аутоиммунном иаллоиммунном привычном невынашивании, снижает частоту потери плода,плацентарной недостаточности, ПР посредством иммуномодуляции на раннихэтапах беременности.В настоящее время проводятся исследования относительно эффективностидидрогестерона при назначении на поздних сроках беременности: уже известно,что препарат высокоэффективен при профилактике преэклампсии и другихпоздних осложнений беременности (Schindler и соавт., 2013).Микронизированный прогестерон43Микронизация – путь повышения биодоступности за счет измельчениявещества с заключением в носитель – липосому; повышение всасыванияосуществляется за счет включения лимфотропного механизма.Микронизированный прогестерон может быть назначен вагинально илиперорально [8, 121, 219].
По данным Di Renzo (2012), ограничениямиперорального способа являются метаболизация в печени, высокая вариабельностьпрепарата в плазме [121].Вагинальное применение обладает меньшим количеством побочныхэффектов, однако возможны отеки, дискомфорт при наличии кровяныхвыделений, также на всасывание препарата влияет рH влагалищной среды. Всеэти факторы приводят к снижению преемственности терапии [121].В метаанализе, проведенном под руководством R.Romero, K. Nicolaides(2012), приведены результаты по снижению частоты ПР и улучшениюнеонатальной заболеваемости и смертности. Так, на фоне интравагинальногоприменения прогестерона снижается частота ПР до 28; 33 и 35недельбеременности.
Достоверно снижалась частота РДС плода, суммарного показателянеонатальной заболеваемости и смертности, частоты рождения детей с массойтела менее1500 г, перевода ребенка в отделение детской реанимации,потребности в механической вентиляции. При этом, согласно проведенномуметаанализу, эффективность прогестерона у женщин с укороченной шейкойматки одинакова в независимости от наличия или отсутствия ПР в анамнезе.
Входе исследования была доказана эффективность применения вагинальногопрогестерона у наблюдаемых европеоидной расы с одноплодной беременностьюпри длине шейки матки 10-20 мм, с ПР в анамнезе, в возрасте 20–34 года, синдексом массы тела (ИМТ)≥30 кг/м².При этом у пациенток с одноплоднойбеременностью при длине шейки матки менее 25 мм и спонтанными ПР ванамнезе наложение шва на шейку матки снижает риск ПР до 33 недель на 46%,ПР до 35 недель - на 30%, суммарный показатель перинатальной заболеваемостии смертности на 36% [223]. Поэтому по мнению R.Romero (2014) назначениепрогестерона у пациенток с одноплодной беременностью, короткой шейкой матки44и спонтанными ПР в анамнезе может быть альтернативой наложению швов нашейку матки [226].Необходимым является также определение диапазона длины шейки матки,при которой прогестерон является наиболее эффективным. Так, по даннымFonseca и соавт.
(2007), при длине шейки матки 1–5 мм вагинальный прогестеронснижает частоту спонтанных ПР до 34 недель беременности на 15%, при длине 6–10 мм – на 25%, при длине шейки матки 11–15 мм – эффективность составляет75% [133].По данным Fonseca и соавт. (2007), вагинальное назначение прогестеронапри длине шейки матки 15 мм и менее приводит к существенному снижениючастоты спонтанных ПР в сроке до 34 недель беременности [133].
De Franco исоавт. (2007), получены аналогичные результаты при применении прогестерона уженщин с ПР в анамнезе [116].Hassan и соавт. (2011) сообщают, что при вагинальном назначениипрогестерона при длине шейки матки 10–20 мм снижается частота ПР в сроках до28; 33 и 35 недель гестации соответственно, на ряду с существенным снижениемчастоты развития РДС плода [147].В ходе исследования, проведенного R. Errol и соавт. (2011),не быловыявлено разницы в эффективности применяемых доз вагинального прогестерона.Прогестерон с одинаковой эффективностью снижал риск ПР вне зависимости отспособа дотации у женщин с высоким риском ПР [129].По данным B. Martinez de Tejaba (2015) назначение микронизированногопрогестерона в дозе 200 мг интравагинально неэффективно для профилактики ПРкак в сроке до 32 нед, так и до 37 недель [182].В настоящее время в РФ приняты следующие стандарты назначенияпрогестерона: дидрогестерон назначается в дозировке до 20 мг перорально до 20недель, микронизированный прогестерон – перорально или вагинально в дозе 200мг - до 26 недель.
17-оксипрогестерон - 250 мг в/м 1 р/нед. В течение курсалечения должен назначаться только один препарат [48]. С 2015 года применение45микронизированного прогестерона в дозе 200 мг разрешено до 34 недельбеременности [32, 37].Профилактика респираторного дистресс – синдрома плодаВ настоящее время согласно рекомендациям Королевского Колледжаакушеров-гинекологов (Англия) показано однократное проведение профилактикиРДС плода в сроке гестации 24–32 недели.
Профилактика РДС заключается вовнутримышечном введении 12 мг бетаметазона дважды, с интервалом 24 часа иливведении 6 мг дексаметазона 4 раза с интервалом 12 часов [167, 213, 214, 216,253].Назначение курса глюкокортикоидов ассоциировано со снижением на 40%неонатальной заболеваемости, на 47% - РДС плода, на 52% - ВЖК и на 41% заболеваемости некротизирующим энтероколитом. Хотя бесспорным является тотфакт, что стероидная терапия способствует созреванию легких плода, отдаленныерезультаты такой тактики остаются различными [216].Исследования Bruschettini и соавт.
(2011) доказали, что низкие дозыкортикостероидов не обладают побочными действиями в отношении центральнойнервной системы (ЦНС) плода по сравнению с более высокими. Было выявлено,чтоэффективность бета- и дексаметазона сопоставимав отношениипрофилактики снижения частоты легочных осложнений у недоношенныхноворожденных.
Однако следует отметить, что при назначении дексаметазонаотмечается более низкая частота развития ВЖК, чем при использованиибетаметазона [91].На сегодняшний день учеными горячо обсуждается вопрос необходимостиназначения повторного курса профилактики РДС плода [110, 112].указываютCariteисоавт.(2009),проведениедополнительногоКаккурсапрофилактики после 14 дней с момента первого и сохраняюшемся далее риске ПРприводит к снижению РДС плода на 36% при отсутствии каких – либо побочныхили дополнительных вспомогательных эффектов со стороны матери [96].Повторные профилактические курсы приводят не только к снижению числановорожденных с заболеваниями легких по сравнению с группой плацебо, но и46низкой массе тела и меньшей окружности головы, меньшей площади поверхностиголовного мозга у этих же детей, в связи с чем Crowther и соавт.
(2007) нерекомендуют проводить более 2 повторных курсов профилактики c цельюснижения РДС плода [112].Как показывают Wapner и соавт.(2013) повторные курсы бетаметазонапривели к незначительному росту частоты развития ДЦП у детей, матери которыхполучалиуказаннуютерапию[254,255].Поданнымисследователей,целесообразно начинать проведение профилактики РДС с 23 недель.Первое рандомизированное плацебо – контролируемоеисследование,проведенное Peltoniemi и соавт. (2007), подтвердило мнение, что повторныекурсы кортикостероидов не должны назначаться рутинно, так как сами по себеповышают риск развития РДС плода [203].
Однако Kuztzman и соавт. (2009),сообщают о снижении уровня респираторных осложнений и неонатальнойпатологии при проведении повторного курса профилактики [163].Стоит отметить,что повторные курсы глюкокортикоидов не приводят к снижению заболеваемостии все же не рекомендуются к применению [62, 213].Коррекция истмико-цервикальной недостаточностиИстмико-цервикальная недостаточность осложняет 1% беременностей, надолю данного состояния приходится 40% преждевременного прерываниябеременности.Выделяютврожденные,органические,функциональные,инфекционные причины развития ИЦН.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
