Диссертация (1174349), страница 3
Текст из файла (страница 3)
(2010) было показано, что уже вовзросломвозрастеудетей,родившихсяпреждевременно,развиваютсяхронические дегенеративные заболевании, такие как артериальная гипертензия,повышенная резистентность к инсулину, снижение толерантности к физическойнагрузке и обучению, ишемическая болезнь сердца [124].Ещеоднимпринципиальныммоментомявляетсявыборспособародоразрешения при наступлении ПР в сроке гестации 22-26 недель.
Сторонникиоперативного метода, обосновывают выбор тактики улучшением перинатальныхисходов благодаря снижению частоты ВЖК у детей, рожденных с экстремальнонизкой массой тела [134, 181]. По данным H.C.Lee, J.B.Gould и соавт.(2007) примассеплода500-700гвыживаемостьдетейнезависитотспособародоразрешения; при этом как указывают Louis и соавт. (2004); Cazan–London исоавт. (2005), отсутствуют различия и в частоте ранних и поздних осложнений[99, 166, 174]. К такому же выводу пришли Alfirevic и соавт.(2013) послеполучения результатов проведенного ими метаанализа [66]. На сегодняшний денькесарево сечениев интересах плода производится при достижении срокагестации 25 недель и/или массы плода 750г.16Факторами риска спонтанных ПР являются: нарушение полового здоровьядевочек и подростков, ранние половые связи, низкое социально – экономическоеположение женщины, наркомания и курение, стрессы, наследственность, возрастматери менее 18 и более 34 лет, расовый фактор, низкая или избыточная массатела до беременности, паритет, небольшой промежуток между гестациями,беременности после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), осложненияпредшествующей беременности, ПР в анамнезе, экстрагенитальные заболевания,перенесенные инфекции, пороки развития матки, хирургические операции вовремя настоящей беременности, травмы, перерастяжение матки (многоводие,многоплодие, крупный плод), УПБ и привычное невынашивание, бактериальныйвагиноз [40, 140, 226].Выделяют отдельные состояния беременности, наличие которых можетнеблагоприятно повлиять на последующее ее течение и спрогнозировать развитияразличных осложнений.
Так, по данным Ю.В. Ковалевой и соавт. (2013); Н.К.Тетруашвили и соавт. (2014), одним из маркеров последующего прерываниябеременности является отслойка плодного яйца в I триместре, проявляющаяся какявными клиническими симптомами (кровяные выделения), так и скрытымтечением (гематомы) [17, 44].Выявление неспецифического вагинита в I триместре также увеличиваетриск развития ПР и неблагоприятных перинатальных исходов [152]. По мнениюВ.Е. Радзинского и соавт. (2013); E. Cicinelli и соавт. (2008), условно–патогеннаямикрофлора способствует развитию хронического эндометрита – одной изглавных причин последующего невынашивания беременности [31, 104].1.1.Этиология и патогенез преждевременных родовСиндром ПР является мультифакторным, при этом подробный анализмеханизмов развития позволяет выделить следующие основные причины:инфекция, тромбофилические нарушения, нарушение иммунологических игенетических взаимоотношений матери и плода, гормональные нарушения17(недостаточность прогестерона, стресс матери и/или плода),перерастяжениематки [140, 226].Инфицирование амниотической жидкости по данным различных авторовобуславливает от 25 до 80% ПР.
Микроорганизмы, выделенные из амниотическойжидкости, аналогичны инфектам нижних половых путей, в последующемприводящие к развитию воспалительного процесса в матке и влагалище,бактериальному вагинозу [226].Существует ряд экстрагенитальных инфекционных заболеваний, таких какмалярия, пиелонефрит, пневмония, заболевания перидонта, ассоциированных ссиндромом ПР. Последний факт доказывает гематогенное распространениемикроорганизмов и их последующий трансплацентарный переход [178].Насегодняшнийденьмногиекрупныеисследованияпосвященыизучениюбактериального состава плаценты, отличающегося у пациенток с ПР [130].В 30% наблюдений инфицирования амниотической жидкости бактерииидентифицируются в плодовом кровотоке [226].
Такие дети в дальнейшем входятв группу риска развития таких отдаленных осложнений как ДЦП, хроническиезаболевания легких. Таким образом, не все заболевания преждевременнорожденных детей обусловлены незрелостью [158].При бактериальном вагинозежидкостипациентокв плодных оболочках и амниотическойвыделяются микроорганизмы с условно-патогеннойактивностью: Ureaplasma Urealiticum, Mycoplasma hominis, Gardnerella vaginalis идр.
Отсутствие лечения данного состояния может приводить к инфицированиюамниотической жидкости и развитию ПР. C другой стороны, как считаетR.Romero и соавт. (2014), антибактериальная терапия при бессимптомномбактериальном вагинозе не обладает доказанной эффективностью в отношенииснижения частоты ПР [226]. Различными авторами было показано, что во времябеременности влагалищная микрофлора обладает своим уникальным составом –необходимо изучение гормональных, генетических и факторов иммунитета,ответственных за ее изменение [152, 220, 221].
Бактериальному инфицированию18могут способствовать перенесенные вирусные инфекции, Стрептококк группы В,Helicobacter pylori, назначение стероидных препаратов [71, 208, 226, 258].V. Agrawal, E. Hirsch и соавт. (2012), в своей работе подробно изложилимеханизм взаимодействия грамотрицательныхи грамположительных бактерий сtoll–like рецепторами и последующей инициации ими родовой деятельности. Так,эндотоксиныграмотрицательныхбактерийвзаимодействуютсtoll-likeрецепторами 4 типа цервикального канала и плодных оболочек, а экзотоксиныграмположительных – с toll–like рецепторами 2 типа децидуальной тканилейкоцитов. В результате повышается продукция хемокинов (Ил-8 и CCL2),цитокинов (il–1b и TNF-альфа), приводящая к дальнейшей продукции эластаз,матриксных металлопротеиназ (ММП-1,3,9) и циклооксигеназ (ЦОГ-2), поддействием которых происходит ремоделирование шейки матки.
Также поддействием микробных фосфолипаз повышается выработка простагландинов, чтоприводит к маточным сокращениям [65].Второй механизм развития ПР связан с широко обсуждаемыми в последниегоды тромбофилическими нарушениями идецидуальным кровотечением приповреждении спиральных артерий. У 30% пациенток с ПР выявляется нарушениематочно-плацентарногокровотока,итакжеу30%-патологическаятрансформация спиральных артерий [36, 38, 90, 161].Децидуальнаяткань вбольшом количестве содержит тканевой фактор – первичный активатортромбообразования. В результате происходит интенсивная выработка тромбинана локальном уровне, приводящая к экспрессии генов ММП-1 и ММП-3;накоплениефибрина–квыработкеИЛ-6,ИЛ-8,эластазы,ММП-9,способствующим ремоделированию шейки матки и преждевременному излитиюоколоплодных вод (ПИОВ) [145].При нарушении иммунологической толерантности между организмомматери и плода происходит инфильтрация хориона и амниона Т–лимфоцитамиматери что приводит к развитию хронического хориоамнионита.
Хроническийхориоамнионитявляетсянаиболеераспространеннойпричинойпозднихспонтанных преждевременных родов [162, 169]. Точные механизмы нарушения19толерантности до конца не определены, но известны ассоциированные с нимисостояния. Повышение уровня Т-лимфоцитов матери в фетальном кровотокеотмечается после проведения фетальных операций, трансплантации стволовыхклеток [256].Стресс со стороны матери и/или плода может приводить к развитиюпреждевременной родовой деятельности.
К моменту наступления родов плодоваяадреналоваясистемастановитсячувствительнойкдействиюадренокортикотропного гормона, повышающего уровень фетального кортизола.Плодовыйкортизолвсвоюочередьстимулируетактивность17-альфагидроксилазы, что приводит к снижению продукции прогестерона и к повышениювыработки эстрогенов.
Как следствие изменения соотношения уровней эстрогенови прогестерона происходит активация системы простагландинов, запускающихфинальный каскад, приводящий к развитию регулярной родовой деятельности[204].Немалую роль в патогенезе ПР играют гормональные взаимодействия:изменения соотношений прогестерона, эстрогенов и их рецепторов. Присвоевременных родах концентрация сывороточного прогестерона не снижается домомента начала родовой деятельности [226].
Доказано, что ПР могут бытьинициированы действием антагонистов прогестерона, таких как мифепристон(RU 486), а использование прогестеронсодержащих веществ на местном уровнеблокирует каскад изменений, запускающий процесс преждевременных родов.Действие прогестерона направлено на каждый из моментов общего пути родовойдеятельности. Прогестерон ингибирует сократительную активность матки,подавляя синтез проконтрактильных белков, провоспалительных цитокинов (ИЛ1,ИЛ-8,CCL2)ихемокинов,экспрессиюрецепторовэстрогенов[239].Воздействие прогестерона на децидуальную и хориоамниальную оболочкизаключаетсявингибированииэкспрессиииактивностиматриксныхметаллопротеиназ, обеспечивающих деградацию коллагена, клеточный апоптоз,разрушение фибронектина и протеогликанов в плодных оболочках с нарушениемих целостности [180, 237].20Еще один механизм развития преждевременной родовой деятельностисвязан с механическим перерастяжением матки при многоводии, многоплодии.При указанных состояниях повышается выработка протеаз, простагландинов,одновременно происходит активация рецепторов простагландинов и окситоцина –развитие спонтанной родовой деятельности [37, 222, 226].Таким образом, для всех механизмов ПР вне зависимости от вызвавшей ихпричиныхарактеренобщийзавершающийэтап,единыйкакдляпреждевременных, так и для своевременных родов [226].По мнению R.Romero и соавт.
(2014), как при преждевременных, так и присвоевременных родах существует общий терминальный путь, включающийединыеанатомические,биохимические,эндокринные,клиническиесоставляющие. Отличие заключается в том, что своевременные роды (СР)являютсяследствием«физиологическойактивацииобщегопути»,преждевременные – итогом патологической активации составляющих общегопути [226].Выделяют синхронную и асинхронную активацию маточных компонентовобщего пути. Следствием синхронной активации является развитие спонтанныхПР. Примерами асинхронной активации компонентов общего пути могут бытьразличные клинические проявления: активация плодных оболочек (в том числедецидуальной)– к их преждевременному разрыву, шейки матки– к ИЦН,миометрия – к усиленным преждевременным сокращениям матки – появлениюсхваток [222, 226].1.2.
Клиника и диагностика преждевременных родовПо клиническому течению ПР подразделяются на угрожающие иначавшиеся. При угрожающих ПР пациентку могут беспокоить тянущие боливнизу живота, поясничной области. Объективно может выявляться повышенныйтонус матки, при мануальном исследовании – укорочение и размягчение шейкиматки, низкое расположение предлежащей части плода.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
