Диссертация (1174349), страница 6
Текст из файла (страница 6)
M.T. Gervasi, R. Romero и соавт.(2012) выявлена ассоциация между внутриматочной инфекцией (маркеромкоторой является повышение уровня Ил–6в амниотической жидкости) иразвитием ПР до 32 недель гестации [136].Прихроническомхориамнионите,сопровождающемсясистемнымвоспалительным ответом плода, повышено содержание хемокинов и понижено CD4 лимфоцитов в эндотелии пупочной вены плода [168, 170].E. Vaisbuch, S. Hassan, R.
Romero и соавт. (2010) выявили взаимосвязьмежду внутриамниотической инфекцией, бессимптомным укорочением шейкиматки менее 15 мм во втором триместре и риском развития преждевременныхродов в течение последующих 7 дней.Внутриамниотическая инфекцияопределялась повышением концентрации ММР–8 более 23 нг/мл в амниотическойжидкости. Риск развития ПР у таких пациенток составляет 40% [247].Однакопроведение амниоцентеза с целью прогнозирования прерывания беременности неможет быть обоснованным.TNFα-Фактор некроза опухоли – цитокин, продуцируемый макрофагами имоноцитами, первым появляется в ответ на инфекционный процесс.Выявленодостоверное повышение уровней TNFα и Ил-1ß в плазме крови в начале третьеготриместра у наблюдаемых с ПР по сравнению с пациентками, родившими в срок[39, 40].По мнению Goldenberg и соавт.
(2000), определение высокого уровняколониестимулирующего фактора гранулоцитов (CSFG) в амниотической33жидкости и плазме крови в сроке 24–27 недель гестации является объективнымкритерием развития спонтанных ПР до 28 недель и хориоамнионита [138].При сочетании клинических симптомов УПБ и повышении концентрацииИл – 6 в сыворотки крови более 8 пг/мл достоверно чаще развиваются ПР посравнению с группой пациенток, у которых значения Ил–6 находятся в пределахнормы [40].Alvarer – de – la – Rosa и соавт. (2000) оценивали спектр цитокинов в плазмекрови пациенток во втором и третьем триместрах беременности без клиническихпризнаков хориоамнионита. ПР в сроке до 34 недель в течение последующих 48часов произошли у наблюдаемых с повышением концентрации Ил–6 и рецептораИл–2 в сыворотке крови [68].Традиционно считается, что цервикальная слизь является более ценнымматериалом, так как изменение концентрации цитокинов на местном уровнесвидетельствует о локальной инвазии патогена без системной реакции.
Наряду сэтим определениеспектра цитокинов в цервикальном секрете – аналоговыйметод оценки уровня цитокинов в амниотической жидкости [40].Ил-6 продуцируется децидуальными оболочками и в первую очередьявляетсямаркеромпрогностическойвнутриутробногоценностьювинфицирования;отношенииразвитияобладаетПР,высокойобусловленныхинфекционным процессом. Выявлена корреляция между высокой концентрациейИл-6 в цервикальном секрете и развитием внутриутробной пневмонии [39].В исследовании, проведенном А.Е.
Коваленко (2012) на базе ЦПСиРизучалась прогностическая значимость уровняИл–6в слизи цервикальногоканала в отношении развития ПР. Было выявлено, что при концентрации Ил–6 вцервикальном секрете более 66,79 пг/мл, достигается оптимальное соотношениечувствительности и специфичности (100 и 42,1% соответственно).
Тест обладаетвысокой ПЦОР – 100% [19].M. Lange и соавт. (2003) было выявлено, что повышение уровня Ил–6более 20 пг/мл в цервикальной слизиявляется прогностическиотношениинедельразвитияПРдо34гестации.значимым вЧувствительность,34специфичность, ПЦОР и ПЦПР составила 100, 67, 100 и 47% соответственно[165].D. G. Grenache и соавт. (2004) сравнили прогностическую значимостьуровней Ил-6 и фетального фибронектина в отношении развития ПР в течениепоследующих 14 дней. Было выявлено, что при значении Ил-6 250 нг/лспецифичность, ПЦОР и ПЦПР составили 85, 96 и 14%; для фетальногофибронектина – 81, 96 и 12% соответственно [143].По мнению F.Riboni и соавт.
(2012) повышение уровня фПСИФР-1, Ил – 6 вслизи цервикального канала и С–реактивного белка в плазме крови в срокегестации24 недели являются независимыми критериями и могут бытьиспользованы в комплексной оценке риска развития ПР [218].Считается, что повышение уровня Ил-8 в цервикальной слизи в 27 недельгестации является не только диагностическим критерием угрожающих ПР, но ипозволяет оценить эффективность терапии.
Однако прогностическая ценностьмаркера снижается в связи с большим количеством ложноположительныхрезультатов [39, 40].J. Dowd.и соавт. (2001) сообщили о повышении концентрации Ил–8 вцервикальном секрете у пациенток в сроке 27–28 недель, впоследствии родившихпреждевременно [123].A. E. Goepfert, R. Goldenberg и соавт.(2001) выявили достоверно значимоеповышение уровня Ил–6 в цервикальной слизи в сроке гестации 24 недели вотношении развития спонтанных ПР до 35 недель беременности. Уровень Ил–6повышался за 4 недели до развития ПР и ассоциировался с увеличениемконцентрации фетального фибронектина в слизи цервикального канала [137].I. Vogel, A.Goepfert и соавт.
(2007) изучали взаимосвязь между повышениемуровняпровосполительныхцитокиноввсывороткекрови,содержимомцервикального секрета и укорочением длины шейки матки во втором триместребеременности в отношении развития спонтанных ПР. Уменьшение длины шейкиматки по данным ТВЭ в комплексе с повышением уровня TNFα в плазме крови и35Ил-6 в цервикальном секрете является критерием развития спонтанных ПР в 69%;при этом ложноположительный результат выявляли в 5% [252].ПРостаютсяважной проблемой акушерства, поэтому необходиморазработать точные критерии прогнозирования риска развития ПР как упациенток с симптомами УПР, так и без них. В связи с тем, что при наличиисимптомов УПР уже невозможно остановить каскад изменений, запускающийпроцесс ПР, при правильной диагностике всегда остается возможность ихотсрочить, а успех находится в прямой зависимости от ранней диагностики.Объективные критерии помогут своевременному выявлению пациенток с«истинной» УПБ и проведению интенсивных терапевтических мероприятий, азначит - снижению перинатальной заболеваемости и смертности.1.3 Терапия угрожающих преждевременных родовТактика ведения ПР определяется сроком гестации, клинической картиной(угрожающие или начавшиеся ПР), целостностью плодных оболочек; должнысоблюдаться следующие правила [37, 260]:1.
Прогнозирование наступления ПР.2. Повышениежизнеспособностиплода(проведениепрофилактикиреспираторного дистресс – синдрома (РДС) плода).3. Пролонгирование беременности с целью перевода матери в учреждение2 или 3 уровня, обладающего возможностями для оказания помощинедоношенному ребенку.4.
Профилактика и лечение инфекционных осложнений, в том числе и припреждевременном разрыве плодных оболочек.Основнаярольвмедикаментознойтерапии,направленнойнапролонгирование беременности, принадлежит препаратам, снижающим тонусматки [14, 15, 21, 55]. Как указывают G.C. Di Renzo (Италия), L. Cabero Roura(2011), при назначении токолитической терапии следует выбирать наиболеебезопасные препараты с наименьшим количеством побочных эффектов. По36возможности предпочтение необходимо отдавать антагонистам окситоцина –атозибану, в особенности при экстрагенитальных заболеваниях матери имногоплодной беременности [119]. На сегодняшний день доказано, что токолизне влияет на частоту ПР и ПС, поэтому целью проведения токолитическойтерапии является выигрыш времени для проведения профилактики РДС плода иперевода беременной в перинатальный центр. Токолитические препараты должныназначаться в режиме монотерапии, так как при комбинации препаратовувеличивается риск побочных эффектов [193].
Обязательным условием являетсяподтверждение истинных угрожающих ПР [37].Наиболее часто применяемыми токолитиками в нашей стране являютсяселективные β–адреномиметики: гексопреналина сульфат (гинипрал) и фенотерол(партусистен). Данные препараты обладают большим спектром противопоказанийи побочных реакций как со стороны матери, так и со стороны плода, чтообусловленоактивациейβ2–рецептороввматкеиНежелательные явления, вызываемые β2 агонистами,другихорганах.включают такиеугрожающие жизни состояния как отек легких, аритмия, ишемия миокарда, боль вгруди, повышение уровня глюкозы в сыворотке крови.
В то же время даже нестольвыраженныепобочныедействияуказанныхпрепаратовснижаютпреемственность проводимой терапии, что не может влиять положительно наэффективность лечения [122].Назначение β-адреномиметиков на 37% снижает количество пациенток с ПРв течение последующих 48 часов по сравнению с контрольной группой наряду сотсутствием достоверной эффективности относительно снижения частоты ПР втечение последующих 7 дней и ПР до 37 недель гестации [238].Anotayanonth и соавт. (2004), при применении данных препаратов былавыявлена небольшая тенденция в снижении частоты развития РДС плода, ПС посравнению с группой плацебо; не было зафиксировано различий относительноразвития ДЦП, некротизирующего энтероколита исмертности [69].в уровне неонатальной37Поддерживающая терапия обладает рядом побочных эффектов и дляпрофилактики ПР неэффективна [135, 163, 176].Сульфат магнияДо настоящего времени остается одним из наиболее популярныхпрепаратов, обладающих способностью снижать тонус матки [12, 53, 111].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
