Диссертация (1174349), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Поэтому с цельюпредупреждения гипердиагностики и необоснованной госпитализации следуеткритически относиться к болям внизу живота, которые нередко связаны снарушением функции кишечника или физиологическим растяжением связокматки при отсутствии изменений со стороны шейки матки. Отсюда возникаетнеобходимость введения понятия «истинная» угроза прерывания беременности.Не вызывает сомнения, что самым значимым диагностическим критерием«истинной» УПР является длина шейки матки, измеренная при трансвагинальнойэхографии [77, 119, 192, 229]. К дополнительным критериям, указывающим навозможностьневынашивания,относятсябиохимическиесегодняшний день наиболее точным биохимическим маркероммаркеры.НаПР считаетсяфетальный фибронектин, к сожалению отсутствующий в нашей стране.Альтернативнымметодомможетслужитьобнаружениеуровняфосфорилированной формы протеина - 1, связывающего инсулиноподобныйфактор роста (фПСИФР-1) в слизи цервикального канала с помощью тест –системы Актим Партус [217].
По данным D. Eroglu и соавт. (2007); D. Paternosterи соавт. (2009); L. Danti и соавт. (2011), тест обладает высокой прогностическойзначимостью отрицательного результата [114, 128, 202].Недостаточным количеством исследований, посвященных диагностикеугрозы прерывания беременности в начале второго триместра, обусловлена цельнастоящей работы.Цель исследования:Совершенствование диагностики, прогнозирования и терапии «истинной»угрозы прерывания беременности и истмико-цервикальной недостаточности вовтором триместре.9Задачи исследования:1. Определитьсроки беременности, с которых необходимо начинатьпрогнозирование преждевременных родов у пациенток с «истинной»угрозойпрерываниябеременностииистмико–цервикальнойнедостаточностью.2.
Выявить критерии «истинной» угрозы прерывания беременности во второмтриместре в зависимости от срока гестации 14–21,6 недель и 22–27,0недель.3. Оценить прогностическую значимость тест–системы на обнаружениефПСИФР-1 у пациенток с угрозой преждевременных родов и истмикоцервикальной недостаточностью во втором триместре гестации.4. Произвести оценку эффективности комплексной медикаментозной терапии(токолитики; сульфат магния 25,0%, препараты прогестерона) при«истинной» угрозе прерывания беременности в зависимости от срокагестации 14–21,6 недель и 22–27,0 недель.5. Исследовать эффективность применения препаратовразличных способах коррекции(хирургическойкоррекциейпрогестерона приистмико–цервикальной недостаточностивагинальнымдоступомиакушерскимпессарием).6.
Дать оценку эффективности лапароскопического серкляжа при истмикоцервикальной недостаточности, обусловленной перенесенными ранееоперациями на шейке матки.Научная новизнаВпервыевыявлено,чтоистмико-цервикальнаянедостаточностьразвивается с 14 до 18 недель гестации у 28,0% пациенток, поэтому необходимопроводить скрининговое определение состояния шейки матки с 14 недельбеременности.Отмечена необходимость использования дифференциального подхода кдиагностике и лечению «истинной» угрозы прерывания беременностии10истмико-цервикальной недостаточности в различные сроки гестации: 14–21,6недель и 22–27,0 недель.Установлено, что «истинная» угроза прерывания беременности и истмико–цервикальная недостаточность не всегда определяются паритетом и отягощеннымакушерско–гинекологическим анамнезом - могут проявляться у первобеременных- 17,9% и 20,9% соответственно.Показано, что при истмико–цервикальной недостаточности обнаружениефПСИФР-1 в отделяемом цервикального канала не может служить нидиагностическим, ни прогностическим тестом.Отмечена целесообразность назначения 25,0%магния сульфата путемвнутривенной круглосуточной перфузии с помощью инфузомата с цельюснижения гипертонуса матки и пролонгирования беременности в сроки гестации14-21,6 недель.Практическая значимостьСцельюсвоевременноговыявленияистмико–цервикальнойнедостаточности оценивать состояние шейки матки необходимо начинать с 14-16недель, особенно в группах повышенного риска.Кзначимымфакторамрискаразвитияистмико–цервикальнойнедостаточности следует относить: дисплазию соединительной ткани (пролапсмитрального клапана, варикозная болезнь вен нижних конечностей), оперативныевмешательства с расширением цервикального канала, невынашивание в анамнезе,наличие угрозы прерывания беременности в I триместре.«Истинная» угроза прерывания беременности и истмико–цервикальнаянедостаточность наблюдаются как у беременных с отягощенным акушерскиманамнезом (самопроизвольные аборты, преждевременные роды в анамнезе), так иу первобеременных – у 17,9% и у 20,9% наблюдаемых, что требует скрининговогоисследования для своевременного выявления и терапии данных состояний.В диагностике «истинной» угрозы преждевременных родов (после 22недель) следует учитывать длину шейки матки в сочетании со значениемфПСИФРвотделяемомцервикальногоканала.Припрогнозировании11преждевременных родов имеет значение только прогностическая ценностьотрицательного результата.Магнезиальную терапию целесообразно назначать при «истинной» угрозепрерывания беременности в сроки 14-21,6 недель гестации, когда применениеантагонистов рецепторов к окситоцину и других токолитиков противопоказано.Механическуюкоррекциюистмико–цервикальнойнедостаточности(хирургическим способом или акушерским пессарием) необходимо сочетать сназначением препаратов прогестерона.Основные положения, выносимые на защиту1.
Для снижения частоты преждевременных родов целесообразно начинатьвыявление «истинной» угрозыпрерывания беременности и истмико–цервикальной недостаточности с начала второго триместра.2. Клиническоепрерываниятечение,диагностика,беременностиитерапия«истинной»истмико–цервикальнойугрозынедостаточностизависят от срока гестации: 14–21,6 недель и 22–27,0 недель.3. В качестве биохимического маркера «истинной» угрозы преждевременныхродов возможно исследовать фПСИФР-1 в цервикальном содержимомпосле 22 недель гестации у пациенток с угрозой преждевременных родов.4. При «истинной» угрозе прерывания беременности возможно назначатьсульфат магния 25,0% путем внутривенной круглосуточной перфузии спомощью инфузомата в сроки гестации 14-21,6 недель.5.
При механической коррекции истмико–цервикальной недостаточности(хирургическойпессарием)коррекциинеобходимовагинальнымдоступомдополнительноеиакушерскимназначениепрепаратовпрогестерона.6. Максимальнымсеркляжасрокомгестациилапароскопическимвыполнениядоступомпритрансабдоминальногокоррекцииистмико–цервикальной недостаточности у пациенток с ранее перенесеннымиоперациями на шейке матки является 15 недель.12Личный вклад соискателяИсследователем былиизучены отечественные и зарубежные источникилитературы. Для настоящего проспективного исследования автором лично былиразработаны индивидуальные карты–анкеты, проводился отбор тематическихпациенток. Принималось активное участие в выполнении ультразвуковогоисследования, в частности, трансвагинальной цервикометрии, исследовательличнопроводил заборыцервикальногосодержимого дляпоследующегобиохимического анализа. Автор присутствовал и ассистировал при операцияххирургической коррекции истмико–цервикальной недостаточности, участвовал вустановлениистатистическаяакушерскихпессариев.обработкаполученныхДиссертантомданныхибылаанализвыполненарезультатовисследования.Апробация диссертационного материалаАпробация диссертационной работы состоялась на совместной научно–практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологиипедиатрическогофакультетаФедеральногогосударственногобюджетногообразовательного учреждения высшего образования «Российский национальныйисследовательскиймедицинскийуниверситетимениН.И.Пирогова»Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедры акушерства игинекологиифундаментальноймедициныФедеральногогосударственногобюджетного образовательного учреждения высшего образования «Московскийгосударственный университет имени М.В.
Ломоносова», врачей ГБУЗ «Центрпланирования семьи и репродукции» ДЗ г. Москвы (протокол №8 от 27 февраля2018).Внедрение результатов в практикуРезультаты исследования внедрены в лечебную практику гинекологических,дородовых и консультативных отделений клинических баз кафедры акушерства игинекологии педиатрического факультета ФГБОУ ВО РНИМУ имени Н.И.13Пирогова Минздрава России: ГБУЗ «Центр планирования семьи и репродукции»ДЗ г. Москвы (главный врач – к.м.н. О.А.Латышкевич), Клинического Госпиталя«Лапино»(главныйМедицинскоговрачЦентра–к.м.н.Е.И.Спиридонова),(главныйврач–ПеринатальногоТ.О.Нормантович).Материалыдиссертации используются в учебном процессе при подготовке студентов,ординаторов и аспирантов на кафедре акушерства и гинекологии педиатрическогофакультета ФГБОУ ВО РНИМУ имени Н.И.
Пирогова Минздрава России.ПубликацииПо теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 4 - вжурналах, рекомендованных ВАК при Минобрнауки РФ.Структура и объем диссертацииДиссертация изложена на 166 страницах печатного текста, иллюстрирована29 таблицами и 26 рисунками; состоит из введения, 5 глав, посвященных обзорулитературы, материалам и методам исследования, двух глав результатовсобственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций,списка литературы. Библиографический указатель включает 261 источник: 59 отечественных и 202 - зарубежных авторов.14ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫПреждевременные роды (ПР) являются одной из наиболее сложныхпроблем современного акушерства: вструктуре перинатальной смертностинедоношенные дети составляют 70-75%. Частота ПР по данным ВсемирнойОрганизации Здравоохранения (ВОЗ) составляет в разных странах от 5 до 18%.Причем, как указывает Chang и соавт. (2013), уровень ПР варьирует даже встранах с наиболее высоким материальным достатком населения: 5,5% (Швеция)и9,2%(Германия).Несмотрянаиспользованиевсехсовременныхдиагностических и лечебных методов даже в этих странах частота ПР снижаетсятолько на 0,5% [102].Согласно приказу Министерства здравоохранения и социального развитияРоссийской Федерации (Минздравсоцразвития РФ) № 1687 от 27 декабря 2011 гнаша страна перешла на международные правила регистрации рождения детей с22 недель в соответствии с ВОЗ [26].В зависимости от срока гестации, согласно классификации ВОЗ, выделяютэкстремально ранние ПР (22–27,6 недель), очень ранние ПР (от 28 до 31 недель 6дней), ранние и поздние ПР (от 32 до 36 недель 6 дней).
ПР с 22 по 27,6 недельсоставляют 5–7 %; с 28 до 33,6 недель - 33–42%; с 34 до 36,6 недель – 50–60%[27, 29, 156, 194, 250, 260].Перинатальная смертность (ПС) при ПР зависит от срока гестации. Так,80% приходится на сроки 22–24 недель, в сроки 25–26 недель – 40%, в 27–28недель – 20%, в 29–32 недель – до 10%, в 33–34 недель – до 2%. Основнымипричинамисмертностиявляютсявнутричерепныекровоизлияния,внутриутробная инфекция, незрелость легких [234, 259, 260].Выживаемость детей в значительной мере зависит от срока гестации. Так,по данным T.M. Berger и соавт.
(2011) она составляет 0-5% - в 22,0–22,6 недель;4–52% - в 23–23,6 недель; 30–67% - в 24,0–24,6 недель; 51–81 % - 25,0–25,6недель [73]. Учитывая крайне низкую выживаемость в сроках гестации в 22,0-24,615нед, B. Zlatohlavkova и соавт. (2010) для указанных сроков введен термин «сераяшкала», когда вероятность рождения здорового ребенка минимальна, хотя ивозможна [261]. У выживших детей, рожденных в данном сроке, развиваютсятакиезаболеваниякакбронхолегочнаядисплазия,гипоплазиялегких,ретинопатия недоношенных, некротический энтероколит, внутрижелудочковыекровоизлияния (ВЖК), лейкомаляция, гидроцефалия, детский церебральныйпаралич (ДЦП) [73, 87, 89, 109, 157, 188, 206, 231, 259].Наряду с повышением выживаемости, второй проблемой детей, рожденныхс экстремально низкой массой тела, является их инвалидизация [188, 207].Вотдаленном периоде (в возрасте около 6 лет) выявляются: реактивные болезнидыхательных путей, бронхиальная астма, легочная гипертензия, отставание вросте, холестаз, синдром короткого кишечника, ДЦП, церебральная атрофия,задержка психомоторного развития, потеря слуха и зрения [127, 207].Исследованиями L.Doyle и соавт.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
