Диссертация (1174349), страница 10

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 10)

II группа такжебыла разделена на две подгруппы: 2А (14–21,6 недель) и 2Б (22–27 недель) – 44 и36 наблюдаемых соответственно.Характеристика клинических наблюдений отражена в таблице 2.1.Таблица 2.1 Характеристика клинических наблюденийГруппы исследованияОсновнаягруппаКонтрольнаягруппаИтогоНаблюдаемые, поступившиеI с диагнозом «истинная» УПБIIФункциональная ИЦНОрганическая ИЦН(Ампутация/конизация шейкиматки в анамнезе)Физиологически протекающаяодноплодная беременностьКоличествонаблюдений78Итого80616416416432853Работа была выполнена в три этапа.

Дизайн исследования представлен нарисунке 2.1.1 этап: выявление факторов риска и диагностика УПБ во второмтиместре:1)пальпаторная и УЗИ оценка длины шейки матки. Наружнаятокография.2) Определение фПСИФР-1 в цервикальном секрете2 этап: медикаментозная терапия, направленная на пролонгированиебеременности, и/или коррекция ИЦН3 этап: сопоставление диагностических и лечебных мероприятий сРисунок2. 1 Дизайнисследованияисходамибеременности,оценка прогностической значимостидиагностических маркеров, эффективности и своевременностипроведенной терапии и коррекции ИЦН.Статистическая обработка.Формулирование выводовРисунок 2.1Дизайн исследованияНа первом проспективном этапе исследования устанавливался диагноз«истинная» УПБ или ИЦН, обследуемые относились в ту или иную группу.Проводилось выявление факторов риска указанных состояний во второмтриместребеременности.Данныеанамнезаиклинико–лабораторногообследования каждой пациентки вносились в специально разработанную намииндивидуальную карту.Спектр выполненных обследований представлен в таблице 2.2.54Таблица 2.2 Спектр выполненных обследований наблюдаемых с угрозойпреждевременного прерывания беременности (УППБ) во втором триместре.Методы исследованияМануальная оценка длины шейкиматкиДлина шейки матки (ТВЭ)Наружная токографияОпределение в цервикальномсекрете фПСИФР-1(Тест-системаАктим ПАРТУС)УПБ ИЦНN=119 N=80КонтрольнаягруппаN=164Общееколичествопациенток108801643451192080-164-363202030-69164315741643147016429920509620509680164363Бактериоскопическоеисследование82Флоры влагалищаПЦР–диагностика соскобаэпителиальных клетокцервикального канала (хламидиоз,76уреаплазмоз, микоплазмоз, вируспростого герпеса ицитомегаловирус)Гормональный профиль (ФСГ,ЛГ, эстрадиол, пролактин, общий65тестостерон, кортизол, Т4, ТТГ,17-ОН-прогестерон, ДГЭА-С)Обследование на наследственные26тромбофилииОбследование на наличие26антифосфолипидных антителГемостазиологическое119обследованиеКак следует из данных таблицы 2.2.,50помимо клинического обследованиявсем наблюдаемым назначались дополнительные методы исследования.На первом этапе для усовершенствованиякачества диагностики50беременным основной группы производилось исследование уровня фПСИФР-1 сиспользованием тест–системы Actim-partus.На втором этапе назначалась медикаментозная терапия, направленная напролонгирование беременности, апри наличииИЦН - ее коррекция всоответствии с приказом Минздрава РФ №572н от 01.11.2012.

Медикаментозная55терапия пациенток представлена в таблице 2.3.Таблица 2.3 Медикаментозная терапия пациенток с УППБ во втором триместреГруппыМагнезиальная терапия (Сульфат магния25%)Токолитическая(Гексопреналин)терапияБлокаторыкальциевых каналов(нифедипин)Антибактериальная терапияПрофилактика РДС плода*ПрепаратыпрогестеронаМикронизированныйпрогестеронДидрогестеронУПБ(N=78)53(68,0%)30(38,5%)ИЦН(N=86)43(50%)41(47,7%)10(7,8%)020(25,6%)35(43,8%)10(12,8%)16(18,6%)47(60,3%)55(64%)34(43,6%)32(37,3%)*Профилактика РДС плода осуществлялась в сроке гестации 24 недели иболееМедикаментозное лечение включало магнезиальную и токолититческуютерапию: β-миметики (гексопреналин)и блокаторы кальциевых каналов(нифедипин) при подтверждении гипертонуса матки по данным наружнойтокографии. Выбор препарата осуществлялся в зависимости от срока гестации иего индивидуальной переносимости.Профилактика РДС плода проводилась на фоне токолитической терапииоднократным курсом дексаметазона по схеме 12 мг дваждычерез 12 часоввнутримышечно.Препараты прогестерона получали беременные с укорочением длины шейкиматки по данным ТВЭ и/или привычным невынашиванием в анамнезе.Дидрогестерон был назначен (в сроке до 20 недель) – 21 (53,8%) наблюдаемой,микронизированный прогестерон – 31 (79,4%): 18 (58%) – с ранних сроковгестации и 13 (42%) – в сроке после 20 недель гестации.56Послекупированиягипертонусаматкииполучениярезультатовмикробиологического исследования содержимого влагалища пациенткам сукорочением длины шейки матки по данным ТВЭ осуществлялась коррекцияИЦН.

Цервикальный серкляж вагинальным доступом (круговым кисетным швомпо MacDonald) проводился под внутривенной или спинальной анестезией в срокедо 23 недель. Акушерские пессарии «Юнона» (Беларусь) и «Доктор Арабин»(Германия) устанавливались по общепринятой методике во второй половинебеременности. Наблюдаемым с отсутствием влагалищной порции шейки матки врезультате ранее перенесенных органосохраняющих операций (конизация,ампутацияшейкиматки)всрокедо15недельбылвыполнентрансабдоминальный серкляж лапароскопическим доступом.Условиями для коррекции ИЦН мы считали: срокбеременностидо15недель(дляцервикальногосеркляжалапароскопическим доступом);14–22,6 недель (для цервикального серкляжа вагинальным доступом);23-27 недель (для акушерского пессария). целостность плодных оболочек; I – II степень чистоты влагалищного содержимого.Противопоказания: предлежание плаценты, кровяные выделения; повышенный тонус матки; признаки хориоамнионита и/или вульвовагинита; III–IV степень чистотывлагалищного содержимого; острые воспалительные заболевания органов малого таза; врожденные пороки развития плода; заболевания матери, при которых дальнейшее пролонгирование беременностиневозможно.Частота использования различных способов коррекции ИЦН представлена нарисунке 2.2.57N=796(7,6%)Цервикальный серкляжвагинальным доступом38(48,1%)35 (44,3%)Акушерский пессарийТрансабдоминальный серкляжлапароскопическим доступомРисунок 2.2 Частота использования различных способов коррекции ИЦННа третьем этапепроводилось сопоставление диагностических илечебных мероприятий с исходами беременности.

Оценивалась прогностическаязначимость длины шейки матки, биохимических маркеров, эффективностьпроводимой терапии, направленной на пролонгирование беременности икоррекцииИЦН.Осуществляласьстатистическаяобработкаполученныхрезультатов.2.2.

Краткая характеристика пациенток с угрозой преждевременногопрерывания беременности во втором триместреС целью уточнения влияния различных факторов риска на развитиепреждевременных родов проведен анализ жалоб, возраста, паритета, характераэкстрагенитальной и гинекологической заболеваемости, осложнений течениябеременности и ее исходов у пациенток, вошедших в исследование.При поступлении в стационар жалобы на кровяные выделения из половыхпутей достоверно чаще предъявляли наблюдаемые I группы – 17 (21,8%) посравнению с пациентками II группы – 7 (8,2%) (х²=5,06, p<0,05).

Сбор анамнезапоказал, что обстипация беспокоила 21 (27,0%) обследуемую I группы и 13(15,1%) - II группы соответственно (х²=3,47, p<0,05).Возраст пациенток представлен в таблице 2.458Таблица 2.4 Возраст обследованных пациенток с УППБ во втором триместреВозрастпациенток22 – 30 летУПБ(I группа)N=7832(41,0%)31 – 35 лет36 лет и более25 (32,0 %)21 (26,9 %)Группы пациентокИЦНКонтрольная(II группа)группаN=86N=16432(37,2%)94(57,3%)30 (34,9 %)24 (27,9 %)56(34,1%)14(8,5%)Возраст беременных основной группы составлял от 22 до 49 лет (в среднем– 32,12±5,1 лет) и достоверно не отличался в I и во II группах.

Возрастобследованных контрольной группы – от 19 до 42 лет (в среднем – 29,9±4,9 лет).Обращает на себя внимание, что как при «истинной» УПБ (I группа), так и приИЦН (II группа) достоверно чаще, чем в контрольной группе встречался возрастстарше 36 лет (х²=14,5, p<0,05). Данные по экстрагенитальным заболеваниямпредставлены в таблице 2.5.Таблица 2.5 Экстрагенитальные заболевания обследованных пациенток с УППБво втором триместреЗаболевания/отклоненияот нормыМиопияЗаболеваниясердечнососудистойсистемыХроническийгастритХроническийпиелонефритЗаболеваниящитовиднойжелезыГиперандрогенияКонтрольнаягруппаСтатистикакритерииДостигнутыйуровеньзначимости18(23,1%) 19(22,1%)29(17,7%)x²=0,02p>0,0511(14,1%) 12(13,9%)17(10,4%)х²=0,04p>0,05УПБ(I группа)N=78ИЦН(II группа)N=869(11,6%)15(17,5%)7(4,3%)x²=0,72p>0,0510(12,8%)7(8,2%)8(4,9%)x²=0,57p>0,0516(20,5%) 10(11,6%)9 (5,5%)x²=2,42p>0,0517(21,8%) 16(18,6%)13(8%)x²=0,26p>0,0559В структуре соматической заболеваемости наблюдаемых I и II групп посравнению с контрольной группой выявлены достоверные различия (p<0,05) вчастотевстречаемостиследующихзаболеваний:хроническогогастрита,хронического пиелонефрита, заболеваний щитовидной железы, гиперандрогении.При этом не было получено достоверных отличий в частоте выявляемостиуказанных состояний у беременных I и II групп (таблица 2.5).

Между тем, как при«истинной» УПБ, так и при ИЦН приведенные хронические заболеваниядостоверно чаще (p<0,05) встречались в сроках 14–21,6 недель (подгруппы 1А и2А).Анализ гинекологических заболеваний обследованных пациенток с УППБво втором триместре представлен в таблице 2.6.Таблица 2.6 Характер гинекологических заболеваний обследованных пациентокс УППБ во втором триместреЗаболевания/отклонения отнормыЗаболеванияшейки матки(эрозии, эктопии)и лечение ванамнезеВнутриматочныевмешательства срасширениемцервикальногоканала в анамнезеМиома маткиВЗОМТУПБ(I группа)(II группа)Контрольнаягруппа48(61,6%)48(55,8%)24(14,6%)x²=0,55p >0,0531(39,8%)34(39,5%)37(22,6%)x²=0,02p>0,0512(15,4%)19(24,4%)13(15,1%)14(16,3%)7(4,3%)5(3,0%)x²=0,08x²=1,66p>0,05p>0,05N=78ИЦНN=86Из сопутствующих гинекологическихСтатистикакритерияДостигнутыйуровеньзначимостизаболеваний как в I, так и во IIгруппе обращает на себя внимание достоверно более высокая (p<0,05) частотавыявляемости (по сравнению с контрольной группой) неопухолевых измененийшейки матки, внутриматочных вмешательств с расширением цервикального60канала, миомы матки, воспалительных заболеваний органов малого таза(ВЗОМТ)).

Достоверных отличий в частоте встречаемости гинекологическихзаболеваний у обследованных I и II групп получено не было (таблица 2.6), тем неменее указанные состояния и заболеваниявыявлялись в большей степени упациенток подгрупп 1А и 2А по сравнению с наблюдаемыми подгрупп 1Б и 2Б.Характеристика паритета представлена в таблице 2.7.Таблица 2.7Сравнительная характеристика паритета обследованных пациенток сУППБ во втором триместреПаритетПервобеременныеУПБ(I группа)N=7814(17,9%)Повторно64(82,0%)беременныеПервородящие47(60,3%)Повторнородящие31(39,7%)Самопроизвольные 17(21,8%)абортыПреждевременные 13(16,7%)роды в анамнезеПривычное19 (24,4%)невынашиваниеСтатистикакритерияN=8618(20,9%)Достигнутыйуровеньзначимостиx²=0,23p>0,0568(79%)x²=0,72p>0,05x²=2,6x²=2,6x²=0,81p>0,05p>0,05p>0,0512(14,0%)x²=0,05p>0,0520 (23,3%)x²=0,05p>0,05ИЦН(II группа)41(47,7%)45(52,3%)25(29,0%)Контрольная группа98(59,6%)66(40,3%)16(9,7%)При анализе паритета беременных I и II групп по сравнению с контрольнойгруппой достоверно чаще (p<0,05) встречались СА.

Характеристики

Список файлов диссертации