Диссертация (1174349), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Пузырно-маточная складкавскрывалась лапароскопическими ножницами в поперечном направлении,мочевой пузырь отсепаровывался книзу. Производилось прокалывание листковширокой связки матки парацервикально – мерсиленовая лента накладываласьвыше кардинальных и маточно–крестцовых связок. Концы ленты связывалиськпереди с помощью формирования интракорпорального узла.68После завершения лапароскопии с целью контроля правильности наложенияшва выполнялась цервикоскопия: мерсиленовая лента в просвете цервикальногоканала не визуализировалась.Родоразрешение проводилось в сроке доношенной беременности путемоперации кесарева сечения. При желании пациентки мерсиленовая лентаоставлялась.Акушерские пессарии «Юнона» (Беларусь) и «Доктор Арабин» (Германия)устанавливались после 23 недель гестации. Перед установкой выполнялосьбактериоскопичекое исследование, при необходимости производилась санациявлагалища.Механизм действия пессариев обусловлен: Снижением нагрузки на несостоятельную шейку матки вследствиеперераспределения давления предлежащей части на тазовое дно; Физиологической сакрализацией шейки матки вследствие фиксации всмещенном кзади центральном отверстии пессария;Разгружающие акушерские пессарии «Юнона» (Беларусь) использовалисьтрех типов (размеры подбирались в зависимости от размеров влагалища, диаметрашейки матки, паритета); имеют форму трапеции с вогнутыми сторонами искругленными углами.
Узкая сторона направлена к лонному сочленению,широкая – к крестцу.Методика. После осмотра беременной при опорожненном мочевом пузырепессарий располагается у входа во влагалище вертикально. На первом этапе вовлагалище вводится нижнее полукольцо широкого основания. Далее, надавливаяна заднюю стенку, – верхнее полукольцо малого основания, после чего пессарийвводитсявовлагалищеполностью.Назавершающемэтапепессарийразворачивается в косопоперечной плоскости по отношению к продольной оситела пациентки. Широкое основание смещается в задний свод влагалища, приэтом малое располагается под лонным сочленением, а шейка матки – вцентральном отверстии пессария.69Прииспользованиипессариев«ДокторАрабин»достигаетсяподдерживающая функция, происходит сакрализация шейки матки.
Послеподбора соответствующего размера пессарий вводится в сагиттальной плоскости– в широкой плоскости полости малого таза разворачивается во фронтальнуюплоскость искривленной частью кверху, чтобы больший диаметр поддерживалсятазовым дном. Тактика ведения пациенток после коррекции ИЦН акушерскимипессариямибылааналогичнойтактикеведениянаблюдаемыхпослехирургической коррекции ИЦН вагинальным доступом.Показаниями к снятию швов (при хирургической коррекции ИЦНвагинальным доступом) или удалению акушерского пессария являлись срокгестации 37 недель (в плановом порядке); развитие регулярной родовойдеятельности, ПИОВ, кровяные выделения из половых путей, хориоамнионит(вне зависимости от срока беременности).2.4.
Методы статистической обработки данныхОценка полученных результатов проводиласьс помощью программ«Statistica 7» и «MedCalc». Различия между группами анализировались сиспользованием t-критерия Стьюдента, U-критерия Манна-Уитни. При анализекачественных данных использовались таблицы сопряженности с использованиемзначения величины статистики критерия χ² распределения Пирсона, критерия χ² споправкой Йейтса, двусторонний точный критерий Фишера.Для получения численного значения клинической значимости теста, а такжедля сравнения двух тестов, использовался показатель AUC (Area Under Curve).Судили о качестве теста по экспертной шкале для значений AUC (Таблица 2.9).Таблица 2.9 Экспертная шкала для значений AUCИнтервал AUC0,9 – 1,00,8 – 0,90,7 – 0,80,6 – 0,70,5 – 0,6Качество моделиОтличноеОчень хорошееХорошееСреднееНеудовлетворительное70ГЛАВА 3.
ФАКТОРЫ РИСКА И ДИАГНОСТИКА УГРОЗЫПРЕЖДЕВРЕМЕННОГО ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ВО ВТОРОМТРИМЕСТРЕ3.1. Факторы риска угрозы преждевременного прерывания беременности вовтором триместреДлявыявлениябеременности(ППБ)факторовмырискаизучилипреждевременногоисопоставилипрерыванияданныеанамнеза,экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, паритета, а так жеосложнений течения беременности пациенток с «истинной» УПБ (I группа) иИЦН (II группа) с обследованными контрольной группы (Таблица 3.1). Анализжалоб представлен ранее во II главе.Таблица 3.1 Сравнительная характеристика паритета пациенток с УППБ вовтором триместреПаритетПервобеременныеПовторнобеременныеПервородящиеПовторнородящиеСамопроизвольныеаборты, из них:-поздниесамопроизвольныеабортыПреждевременныероды в анамнезеПривычноеневынашиваниеБеременности послеЭКОГруппы сравненияСтатистикакритерияДостигнутыйуровеньзначимостиУПБ(I группа)N=7814(17,9%)ИЦН(II группа)N=8618(20,9%)Контрольнаягруппа64(39,1%)x²=0,23p>0,0564(82,0%)47(60,3%)31(39,7%)17(21,8%)68(79%)41(47,7%)45(52,3%)25(29,0%)100(60,9%)98(59,6%)66(40,3%)16(9,7%)x²=0,72x²=2,6x²=2,6x²=0,81p>0,05p>0,05p>0,05p>0,057(41,2%)7(28%)13(16,7%)12(14,0%)0x²=0,05p>0,0519 (24,4%)20 (23,3%)0x²=0,05p>0,0514(18,0 %)9(10,4%)5(3,0%)x²=2,07p>0,0571Приведенные данные свидетельствуют о достоверно более высокойчастоте встречаемости беременностей после ЭКО у наблюдаемых I и II групп посравнению с контрольной группой (p<0,05).
Как видно из таблицы 3.1, УПБхарактерна в большей степени для первородящих, в то же время частота развитияИЦН не связана с паритетом. Определенно прослеживается корреляция с такимифакторами, как самопроизвольные и искусственные аборты, невынашиваниебеременности в анамнезе. Так, у 6 (46%) из 13 пациенток I группы и у 5(42%) из12 обследованных II группы в анамнезе были ранние ПР. Причем у наблюдаемых1Б и 2Б подгрупп были только ранниеПР (после 32 недель гестации), а вподгруппах 1А и 2А - экстремально ранние ПР (в сроке до 28 недель).У пациенток, вошедших в исследование,проводился анализ течениябеременности и были выявлены следующие осложнения, которые чащевстречались в основной группе (таблица 3.2).Таблица 3.2 Частота осложненного течения беременности у пациенток с УППБ вовтором триместре.ОсложненияОРВИАнемияТоксикозФерментопатиябеременныхГестационныйсахарный диабетУгроза прерываниябеременности впервом триместреОтслойка плодногояйца в I триместреКоличество пациентокУПБ(I группа)N=7810(12,8%)13(16,7%)12(15,4%)2(2.6%)ИЦН(II группа)N=8010(12,5%)7(8,7%)11(13,7%)2(2,5%)1(1,3%)3(3,7%)30(38,5%)23(28,7%)28(35,6%)33(38,4%)Контрольная группаN=1642(1,6%)14(8,5%)4(2,5%)2(1,2%)--СтатистикакритерияДостигнутыйуровеньзначимостиx²=0,03x²=1,58x²=0,08x²=0,23p>0,05p>0,05p>0,05p>0,05x²=0,23p>0,05x²=1,67p>0,05х²=0,28p>0,05Анализ осложнений течения беременности показал достоверно болеевысокую частоту встречаемости ОРВИ (острыхреспираторновирусныхинфекций) и токсикоза у наблюдаемых I и II групп по сравнению с контрольнойгруппой, а так же анемии у беременных I группы (p<0,05).
Как видно из таблицы723.2 достоверных отличий в частоте выявляемости осложнений течениябеременности между обследуемыми I и II групп получено не было.Упациентоккакс«истинной»УПБ,таксИЦН,наиболеераспространенным осложнением течения беременности являлась УПБ в первомтриместре, составляя 38,5% и28,7%у обследованных I и II группсоответственно. При этом, УПБ чаще была в подгруппе 1А – у 76 (70,2%) посравнению с пациентками подгруппы 1Б – у 11(36,7%).Отслойка плодного яйца в I триместре, проявляющаяся как явнымиклиническими симптомами (кровяные выделения), так и скрытым течением(гематомы), считается ранним предиктором последующих осложнений течениябеременности [17, 44]. В нашем исследовании кровяные выделения в I триместрев равной степени отмечались как в I, так и во II группах.Гематомы приотсутствии кровяных выделений выявлялись у 7 (25%) из 28 и у 5(15,1%) из 33наблюдаемых соответственно (х²=0,41, p>0,05), что может рассматриваться какфактор риска ППБ во втором триместре.При поступлении в стационар во время проведения объективногообследовании у пациенток с «истинной» УПБ пальпаторно отмечалосьповышение тонуса матки, у 20 (35,9%) из них повышенная маточнаявозбудимость была подтверждена наружной токографией.
У наблюдаемых с ИЦНне было зарегистрировано возбуждения матки ни при пальпации, ни по даннымнаружной токографии.Большое значение в развитии ППБ имеет инфекционный фактор:инфицирование амниотической жидкости по данным различных авторовобусловливает от 25 до 80% ПР. Доказана идентичность микроорганизмов,выделяемых из амниотической жидкости и родовых путей беременных [223].Учитывая ценность инфекционного фактора в патогенезе прерываниябеременности, нами выполнен анализ микроскопического и бактериологическогоисследований пациенток I и II групп.В результате бактериоскопического исследования эндоцервикальногоотделяемого наличие 10 и более лейкоцитов в поле зрения в мазке по Граму73достоверно более чаще (p<0,05) выявлялось у обследуемых I и II групп посравнению с наблюдаемыми контрольной группы: у 26 (33,4%) и у 25 (31,2%)беременных I и II групп, у 14 (8,5%) наблюдаемых контрольной группысоответственно.
Полученные данныене исключают инфекционный генез вразвитии ППБ в обеих группах.При анализе результатов бактериологического исследования у пациенток,вошедших в исследование, был выявлен выраженный рост условно-патогенноймикрофлоры. Микробный пейзаж представлен в таблице 3.3.Таблица 3.3.Микробный пейзаж посева из цервикального канала у пациенток сУППБ во втором триместре.Количество наблюденийМикроорганизмыLactobacillus sppCandidaAlbicansEnterococcusFaecalisStaphylococcusAureusE.coliKlebsiellaStreptococcusAgalactiсaeEnterobacterAerogКонтрольнаяИЦН(II группа)группаN=80N=16453(66,3%)131(80%)12 (15,07(4,3%)%)10(12,8 %) 9 (11,2 %)3(1,9%)УПБ(I группа)N=7858(74,5%)5(6,4%)Статистика Достигнутыйкритерияуровеньзначимостиx²=2,21p>0,05p>0,05x²=0,09p>0,053(3,8%)4(5,0%)1(0,6%)x²=0,23p>0,053 (3, 8 %)2 (2,6%)3(3,8%)8 (10,0 %)1(1,2 %)3 (3,7 %)3(1,9%)x²=1,46x²=0,36x²=0,15p>0,05p>0,05p>0,051(1,3%)---7(4,3%)Как видно из таблицы 3.3, в посеве из цервикального канала у беременныхосновных групп по сравнению с пациентками контрольной группы достоверночаще (p<0,05) выявлялась условно–патогенная микрофлора (Enterococcus faecalis,E.coli, Staphylococcus aureus, Klebsiella), что может являться фактором риска ППБвне зависимости от наличия ИЦН.У 83 (52,5%) наблюдаемых основной группы во время данной беременностибыли выявлены ИППП.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
