Диссертация (1174349), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Приэтом следует отметить, что препарат официально не относится к группетоколитических средств. Механизм действия связан с блокадой потенциал –независимых кальциевых каналов на поверхности миоцитов и конкурентнымвытеснением внутриклеточного кальция.Результатыметаанализа,базирующемсярандомизированных исследованиях,напродемонстрировалипятикрупныхэффективностьприменения сульфата магния при повышенном риске развития ПР в срокегестации 24-33 недели и снижении на 32% тяжелых форм ДЦП при отсутствиикаких – либо побочных эффектов [124].E.
Cetingoz и соавт. (2011) сравнивали сульфат магния с другимитоколитиками:исследователями не было выявлено достоверных отличийотносительно частоты снижения ПР в течение последующих 48 часов, ПР до 32 и37 недель [100].Таким образом, в настоящее время недостаточно исследований, чтобыпонять, приводит ли магнезиальная терапия к снижению ПР, перинатальнойзаболеваемости и смертности [25, 100]. При этом в рекомендациях FIGO PracticeAdvice (2015) указывается о возможности проведения магнезиальной терапии снейропротективнойцелью(вособенностипринеминуемыхПР),чтоподтверждено данными многочислесленных исследований [83, 105, 111, 113, 126,179, 191].Блокаторы кальциевых каналовНа сегодняшний день признаны одними из наиболее перспективныхтоколитических препаратов. В акушерской практике отдают предпочтениенифедипину как наиболее изученному препарату данной группы [97, 106, 132].38Нифедипин обладает определенными преимуществами по сравнению сдругимитоколитикамиобеспечиванию болеепоменьшейдлительногочастотесрокапобочныхпролонгированияэффектовибеременности,снижению неонатальных осложнений – некротизирующего энтероколита, ВЖК,неонатальной желтухи [216].
Блокаторы кальциевых каналов снижают частотуразвития ПР в течение последующих 48 часов и ПР в сроке до 37 недель, на 37% частоту развития РДС, на 79% - некротизирующего энтероколита, на 41%-ВЖК, на 27% - неонатальной желтухи. По сравнению с β–миметиками приприменении нифедипина на 24% уменьшается число пациенток, родивших втечение последующих 7 дней, на 17% - ПР до 34 недель гестации [163].Нестероидные противовоспалительные средстваНаиболее часто из данной группы препаратов используется индометацин –неселективный ингибитор ЦОГ. Индометацин, назначаемыйдо 32 недельбеременности, обладает сравнительно меньшей частотой побочных эффектов придлительности одномоментного использования не более 48 часов [173, 174].В сравнении с группой плацебо и другими токолитиками, индометацинснижает частоту развития ПР в течение последующих 48 часов и 7 дней с моментаначала проведения терапии; на 79% снижает частоту ПР в сроке до 37 недельгестации; способствует рождению детей с большей массой тела, снижает частотуотказа от терапии по причине выраженности побочных эффектов [76].Имеетсянедостаточноисследований,касающихсяэффективностиназначения препаратов индометацина после проведения процедуры наложенияшвов на шейку матки.
По данным Berghella и соавт. (2006), применениеиндометацина эффективно в снижении частоты развития ПР до 24 недель упациенток с длиной шейки матки менее 25 мм, при этом не снижается частотаразвития ПР до 35 недель [76].В метаанализе, проведенном D.Haas и соавт. (2012), производиласьсравнительная оценка эффективности различных классовпрепаратов:нестероидныхпротивовоспалительныхсредств,токолитическихβ–миметиков,магнезии сульфата, блокаторов кальциевых каналов, блокаторов окситоциновых39рецепторов. Оценивались следующие исходы: ПР в течение последующих 48часов, развитие РДС-синрома, неонатальная смертность, побочные эффекты состороны матери.
Было выявлено, что наибольшей способностью пролонгироватьбеременность в течение последующих 48 часов обладали нестероидныепротивовоспалительные средства. Ни один класс токолитических препаратов неснижал развитие РДС плода. Наибольшими побочными эффектами со стороныматери обладали β–миметики, магнезии сульфат, блокаторы кальциевых каналов[144].Блокаторы окситоциновых рецепторовАнтагонисты рецепторов окситоцина/вазопрессина - атозибан (трактоцил) синтетический конкурентный ингибитор вазопрессина и окситоцина (ВОТ),связывающийся с рецепторами ВОТ на клетках миометрия. Действие данногопрепарата наиболее полно изучено из всех используемых в настоящее времятоколитиков в рамках крупной программы клинических исследований как сконтролем плацебо так и с активным контролем. Атозибан является токолитикомпервой линии наряду с нифедипином в Испании, Бельгии, Норвегии, Дании [214,225].При назначении атозибана наблюдается значительное увеличение долиженщин, сохранивших беременность, которым не потребовалось проведениетерапии альтернативным токолитиком в промежуток времени между 24 часами и7 днями по сравнению с плацебо [1, 2, 3, 21].
Атозибан можно использовать сцелью неотложного токолиза, при этом препаратотличается лучшимипоказателями безопасности по сравнению с β2-агонистами. При исследованиипрямого влияния токолитического средства на биофизический профиль плодабыло доказано, что препарат оказывает прямое воздействие на плод, но при этомне было выявлено нежелательных явлений [118].Papatsonis и соавторами (2005) было доказано, что в сравнении с плацебоатозибан не приводит к снижению ПР или улучшению неонатальных исходов[200]. В исследовании Paternoster и соавт. (2009) атозибан обладал сопоставимойсβ–миметиками частотой развития ПР, перинатальной заболеваемости и40смертности при минимальном спектре побочных эффектов со стороны матери[202].В настоящее время под руководством van Vliet и соавт.
(2014) завершенокрупное мультицентровоерандомизированноеисследование (APOSTEL-III),посвященное сравнительной эффективности двух классов токолитическихсредств, применяемых при УПБ: блокаторов кальциевых каналов и антагонистоврецепторов к окситоцину. В первую очередь в данном исследовании проводиласьоценка первичных исходов: неонатальной заболеваемости и смертности.Вторичными изучаемыми исходами были длительность проводимой терапии,достигнутый к моменту родов срок гестации, длительность проведенияискусственной вентиляции легких (ИВЛ), экономическая эффективность [248,249].В исследовании, проведенном Н.К.
Тетруашвили и соавт. (2015), доказанаэффективность комбинированного проведения токолиза препаратом атозибан ихирургической коррекции ИЦН при пролабировании плодного пузыря вснижении частоты развития очень ранних ПР [46].ПрогестеронНасегодняшнийденьосновнымицелямитерапииявляетсяпролонгирование беременности на ранних сроках у беременных группы высокогориска (женщины с привычным невынашиванием, кровотечением на раннихсроках беременности, ПР в анамнезе), а также проведение поддерживающейтерапии в поздние сроки беременности после курса токолитической терапии [16,38].В соответствии с рекомендациями G.C.Di Renzo (Италия), L.Cabero Roura(Испания), FIGO (2015), микронизированный прогестерон следует назначать всембеременным с одноплодной беременностью при выявлении укорочения шейкиматки менее 25 мм как в группах низкого, так и высокого риска(ПР,самопроизвольные аборты (СА), операции на шейке матки в анамнезе) [83, 108,119, 120].
Препарат должен быть назначен с момента диагностированияукорочения длины шейки матки и по возможности до срока гестации 36 недель и416 дней. По данным R. Romero, Fonseca, S. Hassan и соавт. (2017), применениевагинального прогестерона при бессимптомном укорочении шейки матки снижаетуровень ПР в сроке до 34 недель на 35-45% [227].По данным работ Baumbach и соавт. (2012),прогестерон снижаетминимальную необходимую дозу токолитического препарата, при этом усиливаяэффект последнего. Идентичный натуральному прогестерон также уменьшаетсократительнуюактивностьмиометрия,вызваннуюокситоцином.Прогестерон является основным гормоном беременности, контролирующимпроцессы децидуализации и имплантации; способствуя росту и васкуляризациимиометрия, а также снижая тонус и возбудимость [72].В настоящее время не существует единого мнения относительнопродолжительности терапиииспособа введенияданногопрепарата.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
