Диссертация (1174349), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Ложноположительные результатыпри использовании теста на обнаружение фПСИФР-1 могут быть получены упациенток с кровяными выделениями, так как фосфорилированные формыПСИФР–1 определяются в материнской крови [242].Р.И. Шалина, Е.Р.
Плеханова, М.В. Лукашина (2007) на базе отделенияпатологии беременностиЦПСиР исследовали прогностическую значимостьопределения фПСИФР-1 в отделяемом из цервикального канала у пациенток всроке гестации 21–35 недель. Было выявлено, что на фоне проводимой терапииУПБПРв сроке до 34 недель произошли у 7 (53,3%) из 15 пациенток сположительным результатом теста.
В группе пациенток с отрицательнымрезультатом – у 5 (9%) из 55; причем у всех наблюдаемых ПР были после 35недель. Таким образом, полученные результаты демонстрировали высокуюпрогностическую значимость тест–системы на обнаружение фПСИФР-1 приоценке риска развития ПР и позволили оптимизировать интенсивностьпроводимой терапии [56].В исследовании, проведенном Balic и соавт. (2008) определяласьконцентрацияфПСИФР-1в сроке гестации 24-34 недели у наблюдаемых снеосложненным течением беременности.
ПЦОР и ПЦПР составила 98 и 44,4%соответственно, в связи с чемпо мнению авторов данный метод может бытьиспользован как скрининговый в популяции [71].На сегодняшний день считается, что проведение теста на обнаружение28фПСИФР-1 в сочетании с длиной шейки матки менее 26 мм повышаетчувствительность УЗИ в отношении прогнозирования риска ПР в ближайшие 7дней до 80%.
Eroglu и соавт. (2007) была выявлена одинаковая прогностическаязначимость уменьшения длины шейки матки по данным УЗИ и отрицательногорезультата теста на определенение фПСИФР-1 – 91,1% и 92,2% соответственно[128]. D.Paternoster и соавт. (2009) установили, что положительный результаттест–системы Actim-partus и длина шейки матки менее 26 мм являютсянезависимыми предикторами ПР [202].В различных исследованиях сравниваетсяэффективностьфетальногофибронектина и фПСИФР-1.
Прямые сравнительные исследования тестов нафетальный фибронектин и фПСИФР-1 показывают примерно одинаковуюточность прогнозирования развития ПР [128, 218, 242].H. Khambayи соавт. (2012) было обследовано 45 наблюдаемых в срокегестации 23–24 недели без симптомов УПБ, но входящих в группу высокого рискаразвития ПР. Для фетального фибронектина ПЦОР и ПЦПР в отношенииразвития ПР до 37 недель гестации составила 67 и 79%; для фПСИФР-1 - 0 и 70%соответственно [160].L.
Rahkonen и соавт. (2010, 2011) впервые исследовали уровень фПСИФР–1в цервикальном и вагинальном секретах в сроках гестации 12–14 и 18–21 недель.Было выявлено, что повышение уровня фПСИФР-1 в концентрации 10 мкг/л иболее в первом триместре является независимым маркером риска последующихспонтанных ПР [210, 211]. Полученные данные свидетельствовали о достоверноболее высокой концентрации фПСИФР–1 в цервикальных образцах, что особенноважно при выборе места забора образцов для определения маркера децидуальныхклеток. В настоящее время возможности применения теста на обнаружениефПСИФР-1 для прогнозирования ПР на ранних сроках беременности нуждаются вдальнейших исследованиях.
В то же время у пациенток с низким риском развитияПР отрицательный результат теста на фПСИФР–1 обладает более высокой ПЦОРпо сравнению с ультразвуковым методом и клинической оценкой врача [211].29В настоящее время большое внимание уделяется изучению взаимосвязимежду изменением гормонального статуса и развитием ПР. У человека втораяполовина беременности характеризуется развитием гиперкортицизма. Данныйфеномен связывается с влиянием плацентарного кортикотропин-рилизинггормона (КТРГ). Рецепторы КТРГ выявлены в миометрии, где КТРГ оказываетконстрикторный эффект, действуя синергично с окситоцином.W.J.Inderисоавт. (2001) исследовали уровни КТРГ в венозной крови беременных, начиная с16 – 20 недели беременности.
Оптимальным сроком гестации, когда с наибольшейточностью было возможно прогнозирование развития ПР, был срок 26 недель.Чувствительность, специфичность, ПЦПР составила 45,94,46 и 7% соответственно[154].Известно, что уровни трех эстрогенов (эстриола, эстрадиола и эстрона) напротяжениивсейпреобладающийбеременностиэстрогенувеличиваютсявовремяпостепенно.беременности-Эстриол–продуцируетсяпреимущественно трофобластом из предшественников, источником которыхявляются фетальные надпочечники и печень плода, в связи с чем изменениеконцентрацииэстрогенов,вособенностиобъективными критерием наступления родов.эстриола,можетсчитатьсяИмеются работы, в которыхизучается уровень эстриола при УПБ.
Уровень эстриола проще всего оценивать вслюне: неконъюгированный эстриол попадает в слюну главным образом путемдиффузии через ацинарныеклетки – концентрация гормона не зависит отфункциональной активности желез и соответствует концентрации свободногогормона в плазме крови [18, 39, 40].J.A. Mc Gregor и соавт. (1995) оценивали уровень эстриола в слюне с 22недель гестации. В группе пациенток, у которых в последующем развились ПР,концентрацияэстриолабыла достоверно выше; повышение уровня гормонарегистрировалась в среднем за 4 недели до родов.
О высоком риске ПРсвидетельствовало повышение концентрацииэстриола более 2,3 нг/мл.Чувствительность, специфичность, ПЦОР составила 71,77 и 23% соответственно30[183]. На основании приведенных данных тест являлся скрининговым методомдиагностики ПР в США с 1997 года [62].В исследовании, проведенномА.Е. Коваленко (2012), на базе ЦПСиРтакже изучалась прогностическая значимость уровня эстриола в слюне в срокегестации 28 – 31 неделя в качестве маркера ПР. Однако достоверных результатовполучено не было [18].Результатамимногочисленныхисследованийдоказанаассоциациядефицита таких витаминов и минералов как кальций, витамин Д, цинк и ПР [84,85, 115, 189]. В связи с этим экспертная группа The Lancet развиваетпопуляционныепрограммыповосполнениюдефицитауказанныхмикронутриентов на уровне правительств [85].Среди маркеров ПР стоит рассматривать факторы свертывания крови, и, впервую очередь, тромбин.
Тромбин представляет собой мультифункциональнуюпротеазу и участвует в биохимических механизмах ПР. Образуясь в большомколичестве при децидуальном кровотечении, стимулирует маточные сокращенияидеградациюэкстрацеллюлярногоматриксаПовышение в плазме крови соотношения тромбинплодныхоболочек[145].- антитромбин во второмтриместре ассоциировано с ПР [70, 101, 172].Перспективным направлением в диагностике ПР является определениеэкспрессии Toll–подобных рецепторов (TLR) клетками слизистой оболочкицервикального канала. Экспрессия TLR возрастает на фоне локального внедренияпатогенов, например при бактериальном вагинозе. Активация данных рецепторовспособствует экспрессии провоспалительных цитокинов, хемокинов, индукциинекоторых эффекторных молекул (антимикробных пептидов, синтаз оксидаазота). Таким образом, происходит реализация защитной реакции макроорганизма– разрушение внедрившегося инфекта.
Дальнейшее исследование механизмовэкспрессии генов TLR и отводимой им роли позволит более точно воссоздатьпатогенез ПР [43, 65].В настоящее время изучается корреляция таких осложнений беременности,какпреэклампсия, ПР с биохимическими маркерами, используемыми для31диагностики синдрома Дауна в первом триместре беременности. На сегодняшнийдень,наиболеесовременнымскрининговымметодомдиагностикиипрогнозирования осложнений беременности и генетических аномалий являетсяопределение фетальной дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) в крови матери[45, 205].
Доказано, что концентрация плодовой ДНК в крови беременнойповышается непосредственно перед началом родовой деятельности. Такжепредполагается, что фетальная ДНК, взаимодействуя с TLR рецепторами -9 типаможет индуцировать провоспалительный ответ и ПР [230, 241]. Поэтомуповышение уровня плодовой ДНК в крови матери во втором триместре гестациипо мнению ряда авторов [131, 155] ассоциируется с ПР и может бытьиспользовано как диагностический тест.Перспективнымнаправлениемявляетсяизучениепроцессовдецидуализации и роли отводимой при этом противоопухолевому белку p53(Trp53), при снижении уровня которого нарушаются процессы децидуализации,что неизбежно приводит к нарушению имплантации; в случае прогрессированиябеременности возможна антенатальная гибель плода и ПР.
Y. Hirota и соавт.(2010) в эксперименте на мышах было показано, что снижение концентрацииTrp53 приводит к спонтанным ПР в 50% наблюдений [149]. Назначениерапамицина (mtor- ингибитора) или прогестерона предотвращаетПР идецидуальное старение. Проявляются ли другие механизмы ПР децидуальнымстарением еще не изучено [102, 177].Как известно, до 40% ПР обусловлено воспалительной реакцией;ремоделирование шейки матки в независимости от инициирующего факторасвязано с выработкой провоспалительных цитокинов.По данным многочисленных исследований зарубежных и отечественныхавторов [19, 20, 34, 35, 39, 40, 58, 123, 139, 153, 251] повышение концентрациипровоспалительных цитокинов в сыворотке крови, цервикальном секрете можетрассматриваться как критерий УПР и позволяет выявить группу женщинвысокого риска.32Цитокины могут являться не только маркерами ПР, но и свидетельствоватьо неблагоприятном течении неонатального периода.
Вызываемый цитокинамиматери синдром системного воспалительно ответа плода (ССВОП) приводит кразвитию у новорожденных неблагоприятных отдаленных последствий в видебронхиальнойдисплазии,церебральныхнарушенийвплотьдоразвитияполиорганной недостаточности и смерти новорожденных [40].Многими исследованиями доказано наличие взаимосвязи между развитиемсубклиническогоамнионитаиповышениемуровняпровоспалительныхцитокинов в околоплодных водах [139, 225, 247].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
