Диссертация (1174349), страница 4
Текст из файла (страница 4)
В соответствии срекомендациямиFIGO(2015),маточныесокращениядолжныбыть21болезненными, ощутимыми при пальпации, длительностью более 30 секунд, ихколичество должно быть как минимум 4 за каждые 20 минут наблюдения [83].Начавшиеся ПР характеризуются регулярными схваткообразными болямивнизу живота,укорочением и сглаживанием шейки матки при влагалищномисследовании. Кроме этого, на всех стадиях помимо описанных клиническихсимптомов может присутствовать ощущение давления во влагалище, кровяныевыделения из половых путей [37, 226]. Кровяные выделения из половых путейявляется независимым прогностическим фактором ПР: кровотечение во второмтриместре более чем в 50 % наблюдений ассоциировано с ПР [18, 24].Наиболее значимым диагностическим маркером угрозы УПР является длинашейки матки по данным трансвагинальной цервикометрии [77, 119, 192, 229].
Кдополнительным критериям относятся биохимические маркеры, наиболее точнымиз которых считается фетальный фибронектин, отсутствующий в нашей стране.Альтернативным методом может служить обнаружение фПСИФР-1 в слизицервикального канала с помощью тест–системы Актим Партус [217, 218].Мануальная оценка шейки матки«Зрелость» шейки матки отражает готовность организма к родам ииспользуется как один из важнейших критериев ПР. Традиционно состояниешейки матки оцениваетсяпри влагалищномисследовании, при которомдиагностируются размягчение, укорочение и сглаживание шейки матки,расположение предлежащей части. Мануальное исследование во второмтриместре беременности стоит производить бережно,не следует проходитьцервикальный канал полностью. Необходимо стремиться к оценке состоянияшейки матки при помощи зеркал [37, 40, 57, 62].С целью прогнозирования ПР на протяжении многих лет делаются попыткисоздания балльных шкал оценки состояния шейки матки.
Так, в 1964 г. E.H.Bishop была разработана шкала, в которой учитывалась длина шейки матки, ееконсистенция, проходимость цервикального канала, положение предлежащейчасти относительно проводной оси таза. Каждый из параметров оценивался от 022до 3 баллов. Шейка матки оценивалась как «зрелая» при оценке 9 баллов и более[86].В последующем были разработаны различные модификации этой шкалы.Так, в модификации J.E.Burnett, с максимальной оценкой 2 балла для каждогопараметра, шейка матки оценивается как «зрелая» уже при 5–8 баллах. В шкалеM.S. Burnhill в модификации Е.А.Чернухи – широко распространенной в нашейстране – учитываются 4 параметра: длина, консистенция, положение шейки маткии проходимость цервикального канала [93].Однако пальпаторная оценка лишь приблизительно отражает истиннуюдлину шейки матки, причем ошибка возможна как в большую, так и в меньшуюсторону.
Диагностическим ограничением метода является дискретные значения,которые принимает шейка матки, невозможность оценки внутреннего зева шейкиматки [18, 24, 62, 74, 80].По данным J.Iams и соавт. (2009), изменения шейки матки, выявленные поданным мануального исследования, являются субъективными и обладаютвысокой частотой ложноположительных результатов – до 40% [153]. Точностьпрогнозирования ПР повышается при выявлении 4 и более маточных сокращенийв час по данным токографии, сглаживании и открытии шейки матки, наличиикровяных выделений из половых путей [39, 153].Пальпаторное исследование является неоднозначным методом оценкисостояния шейки матки при диагностировании УПБ во втором триместре [77, 183,215].
В то же время в соответствии с рекомендациями отечественных авторов В.М.Сидельниковой(2013),Р.И.Шалиной(2015)–припроведениипальпаторного исследования имеется возможность определять консистенциюшейки матки, что имеет большое значение в диагностике ИЦН [41, 57].Трансвагинальная цервикометрияНе вызывает сомнения, что самым значимым диагностическим критериемпри УПР является длина шейки матки по даннымтрансвагинальнойцервикометрии [50, 77, 81, 94, 119, 192, 229, 233, 257].
На сегодняшний деньоценка длины шейки матки с помощью ТВЭ продолжает оставаться наиболее23простым в исполнении и точным методом прогнозирования риска развития ПР[119, 226]. Данный способ обладает неоспоримыми преимуществами передтрансабдоминальным и трансперинеальным сканированием, а также мануальнойоценкой: позволяет оценить истинное состояние шейки матки [183, 198, 199]. Приэтомультразвуковоеисследованиенеобходимопроводитьименнотрансвагинально: при трансабдоминальной эхографии около 45% пациенток сдлиной шейки матки менее 25 мм может быть пропущено [148].Известно, что чем меньше срок гестации при выявлении укорочения шейкиматки – тем выше риск развития ПР и наоборот [74, 80, 187].Так, по данным S.
Hassan и соавт. (2000);V. Berghella и соавт. (2010); E.Vaisbuch, R. Romero, S. Hassan и соавт. (2010), доказана ассоциация болеевысокого риска развития экстремально ранних ПР при выявлении укорочениядлины шейки матки в период 15–20 недель по сравнению с более позднимисроками [146, 247]. Как указывают E. Vaisbuch, R. Romero, S. Hassan и соавт.(2010), это может быть связано с различными этиологическими факторами ипатогенетическими механизмами укорочения шейки матки в сроках гестации 14–20 и 20–24 недели [246, 247].Л.Г. Сичинава и соавт. (2005) рекомендуют начинать определение длинышейки матки в критические сроки - с 16–18 недель - и в последующем каждые 2недели для своевременного выявления ее укорочения [42].В нашей стране ТВЭ проводится при выполнении второго скрининговогоУЗИ -в 18–21 неделю гестации, FIGO (2015) предлагает осуществлятьопределение длины шейки матки всем беременным в сроки 19–23 недели [83].Насегодняшний день только ряд исследований посвящено более раннемупроведению трансвагинальной цервикометрии - в 15–16 недель беременности[78, 247].При физиологическом течении беременности на протяжении второготриместра длина шейки матки варьирует от 25 до 50 мм, составляя в среднем 34,0и 32,6 мм в 24 и 28 недель соответственно.
Длина шейки матки начинаетпрогрессивно уменьшаться после 30–й недели беременности [74, 80, 153].А.А.24Герасимовой (2005) было выявлено, что шейка матки имеет тенденцию кукорочению с 25 недели гестации [7]. Многими авторами не получено различий вдлине шейки матки между перво – и повторнородящими пациентками [7, 18, 74,80].Многочисленными исследованиями было показано, что критическимзначением длины шейки матки по данным ТВЭ в сроке гестации 16–24 неделиявляется 25 мм и менее [57, 153, 196].
Чувствительность, специфичность,прогностическая значимость выявления положительного и отрицательногорезультата в отношении развития ПР до 34 недель составляет 76, 68, 20 и 96%соответственно [186]. Однако некоторые исследователи предлагают использоватьпограничное значение 25 мм только в группах высокого риска по развитию ПР. Врекомендациях Di Renzo и соавт. (2016), значение 25 мм можно считатьпограничным при многоплодной беременности и наличии ПР в анамнезе, приодноплодной беременности и отсутствии факторов риска - 15 мм и менее[121].Так, Fonseca и соавт. (2007), считают пороговым значением длину шейкиматки 15 мм и менее; S.
Hassan и соавт. (2011) - 10–20 мм [133, 147]. А.А.Герасимовой (2005) было выявлено критическое значение длины шейки матки12,5 мм в сроке гестации 19–22 недели в отношении риска наступления родов до32 недель [7].У 10 % женщин группы низкого риска и у 25–33% - высокого риска – вовтором триместре выявляется расширение внутреннего зева [74]. Необходимоотметить, что при оценке длины шейки измерению должна подвергаться«функциональная» длина шейки матки (сомкнутая часть), представляющая собойзакрытую порцию цервикального канала [18, 66, 74, 80].На сегодняшний день некоторые исследователи отрицают, а другиепризнают диагностическую значимость выявления расширения внутреннего зева.Так, O.
Rust и соавт. (2005); V. Berghella и соавт. (2010), считают, что припрогнозировании ПР имеет значение только сомкнутая часть шейки матки ивыявление расширения внутреннего зева при нормальной длине шейки матки несвидетельствует о повышенном риске последующего прерывания беременности25[77, 228].
В то же время другие исследователи признают значимость выявлениярасширенного внутреннего зева [18].По данным О.Б.Паниной, А.Е. Коваленко (2013), расширение внутреннегозева является фактором риска развития ПР, отражая процессы ремоделированияшейки матки. Как правило, при уменьшении длины сомкнутой части шейки маткиопределяется расширение внутреннего зева. Ремоделирование шейки матки,особенно без повышения тонуса матки, может свидетельствовать о выраженнойугрозе прерывания беременности.
Однако явное укорочение шейки матки ирасширение внутреннего зева отражает сглаживание шейки матки и являетсяследствиемначавшихсяПР.Авторамибыларазработанамодельпоследовательных этапов ремоделирования шейки матки. На первом этапепроисходит чередование растяжения миометрия в области внутренннего зева(обнаруживается укорочение шейки матки и расширение внутреннегго зева поданным УЗИ). На втором – последующее опускание предлежащей части плода(выявляется укорочение шейки матки без расширения внутреннего зева) [18, 24].Таким образом, длина шейки матки менее 25 мм в сроке гестации 16-24неделисвозможнымсочетаниемсоткрытиемвнутреннегозеваилицервикального канала является абсолютным критерием истмико - цервикальнойнедостаточности [40, 42, 57].
Большое значение имеет своевременная диагностикаи коррекция данной патологии [5, 57, 59].Биохимические маркеры угрожающих преждевременных родовВнимание ученых, занимающихся проблемой ПР, приковано к поиску иразработке новых методов диагностики данной патологии. Так, в различныхсредах и тканях организма человека изучены многие потенциальные маркеры. Насегодняшний день в качестве биохимических маркеров наиболее хорошо изученынекоторые белки: фетальный фибронектин (Ffn), протеин-1, связывающийинсулиноподобный фактор роста (IGFBP-1), цитокины в цервикальном секрете ив сыворотке крови [139, 150, 151, 170, 251].Фетальный фибронектин - гликопротеин, продуцируемый плоднымиоболочками и находящийся в базальной мембране в области хориодецидуальной26границы и обеспечивающий контакт оболочек и децидуальной ткани. В нормефибронектинсодержитсявшеечно–вагинальномсекрете до22недельбеременности и может быть определен иммунохроматографическим методом вконцентрации ≥ 50 мкг/л в образцах, полученных из цервикального канала или иззаднегосводавлагалища.Обнаружениефетальногофибронектинавцервиковагинальном содержимом после 22 недель гестации указывает наобусловленноевоспалительнымпроцессомнарушениеконтактамеждуоболочками и децидуальной тканью и ассоциировано с высоким риском ПР [117,171, 235, 212].Тест обладает высокой чувствительностью и высокой прогностическойценностью отрицательного результата (ПЦОР): при отсутствии фибронектина вовлагалищном секрете вероятность развития ПР в течение последующей неделисоставляет около 1% [151].
Метод наиболее информативен для прогнозаспонтанных ПР в ближайшие 7-10 дней после проведения пробы у пациенток ссимптомами УПР [235]. Прогностическая ценность положительного результата(ПЦПР) невысока – около 20%, поэтому для повышения точности диагностикиУПР предложена комбинация двух способов: определения уровня фетальногофибронектина в цервикальном секрете и длины шейки матки по данным ТВЭ.Сочетание двух параметров обладает высокой прогностической ценностью вотношении развития ПР у наблюдаемых с целыми плодными оболочками [117,141].По данным Di Renzo и соавт.(2011) при совместном использовании методовПЦОР составляет 100% [119].Наравне с определением фетального фибронектина в качестве быстрого илегко выполнимого способа оценки потенциального риска развития ПР можетбыть использован тест на определение фПСИФР–1 [128, 209, 218, 242]. Данныйтест является наиболее чувствительным в прогнозировании развития ПР в течениепоследующих 7 дней [242].Протеин-1, связывающий инсулиноподобный фактор роста (ПСИФР-1)продуцируется печенью матери и плода.
В околоплодных водах, сыворотке кровиматери и плода содержится нефосфорилированная форма данного белка,27децидуальной тканью вырабатываетсяфПСИФР-1. Выявлению децидуальнойформы ПСИФР-1 в цервикальном и вагинальном секрете могут способствоватьсокращения матки или вызванный инфекцией протеолиз [242].Повышение вотделяемом из цервикального каналафПСИФР-1 вконцентрации 10 мкг/л и более (с помощью тест-системы Actim-partus) являетсямаркером зрелости шейки матки на поздних сроках беременности [128, 218, 242].В многочисленных исследованиях [67, 71, 128, 201, 202, 210, 211, 240, 242]изучалась возможность использования экспресс–теста на основе фПСИФР-1 воценке риска ПР у наблюдаемых с симптомами УПР. Чувствительность и ПЦОРсоставляют 50–90 и 79–98% соответственно.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
