Диссертация (1174349), страница 11
Текст из файла (страница 11)
При этом достоверныхотличий в структуре паритета у обследованных I и II групп выявлено не было(таблица 2.7). ПР в анамнезе отмечены у 13 (16,7%) и у 12 (14,0%) наблюдаемых Iи II групп соответственно, достоверно чаще (p<0,05) - в сроках гестации 14–21,6недель, как в 1А, так и 2А подгруппах. В анамнезе пациенток 1Б и 2Б подгруппбыли только ранние ПР - после 32 недель гестации, в то время как в подгруппах1А и 2А - экстремально ранние ПР - в сроке до 28 недель. В контрольной группеПР в анамнезе не было.61Привычное невынашивание (наличие в анамнезе подряд 2 и болеесамопроизвольных прерываний беременности) было у 19 (24,4%) наблюдаемых Iгруппы и у 20 (23,3%) обследованных II группы соответственно (x²=0,05, p>0,05).2.3.
Характеристика методов исследования и лечения2.3.1. Клинические и инструментальные методы исследованияПри поступлении всем беременным устанавливался срок гестацииобщепринятыми способами: по дате первого дня последней менструации сиспользованием формулы Негеле, первого шевеления плода, сроку гестации приобращении в женскую консультацию, данным УЗИ, проведенного в первомтриместре беременности.Притщательномизучениианамнезаособоевниманиеуделялосьособенностям социально–экономического анамнеза, возрасту, наличию ПР ванамнезе,беременностям,репродуктивныхнаступившимтехнологий(ВРТ),вИМТ.результатевспомогательныхВыяснялисьперенесенныеэкстрагенитальные, инфекционные, вирусные, аутоиммунные, тромботическиезаболевания.анамнеза,Проводилсяособенностидетальныйменструальнойанализиакушерско–гинекологическогорепродуктивнойфункций.Приневынашивании беременности изучались исходы предыдущих беременностей(наличие ПСА, ПР в анамнезе), при ИЦН в анамнезе - сроки ее выявления испособы коррекции.
Особое внимание уделялось проведению прегравидарнойподготовки,наличиюнаследственныхтромбофилий,антифосфолипидныхантител, волчаночного антикоагулянта и антител к ß–ХГЧ (ß-субъединицехорионического гонадотропина человека).Все наблюдаемые обследовались на наличие инфекций, передаваемыхполовым путем (ИППП) (хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, вирус простогогерпеса и цитомегаловирус), на TORCH-инфекции с помощьюцепнойреакции(ПЦР–диагностики)цервикального канала.соскобаполимеразно-эпителиальныхклеток62Пациенткамспривычнымневынашиваниембеременностипомимообщепринятых методов проводились обследования на наследственные иприобретенныетромбофилии,наличиеантифосфолипидныхволчаночного антикоагулянта и антител к ß–ХГЧ.антител,Гемостазиологическоеобследование наблюдаемых включало определение и анализ уровнямаркераактивации системы гемостаза - D-димера – наиболее раннего, чувствительного испецифичного маркера риска тромбоза.Выполняласьоценкагормональногопрофилякрови:уровнейфолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ),эстрадиола, пролактина, общего тестостерона, кортизола, свободного тироксина(Т4),тиреотропногогормона(ТТГ),17–гидроксипрогестерона(17-ОН-прогестерона), дегидроэпиандростерона сульфата (ДГЭА-С).При поступлении в стационар проводилось мануальное исследованиешейки матки.
Оценивалась длина шейки (без учета проходимости цервикальногоканала и внутреннего зева матки), ее консистенция и положение относительнопроводной оси малого таза.Для определения степени выраженности ИЦН использовалась балльнаяшкала оценки, разработанная Р.И.Шалиной и соавторами [57]. При сумме баллов5-6 и более в соответствии с данной шкалой показана коррекция ИЦН (Таблица2.8).63Таблица 2.8 Балльная шкала оценки ИЦН (Р.И. Шалина и соавт., 2015)Примечание: при сумме баллов 5–6 и более показана коррекция ИЦНИнструментальные обследованияЭхографические исследования проводились при помощи ультразвуковыхдиагностических приборов «Алока-650» (Япония), фирм Siemens (Германия) иPHILIPS (Голландия).С целью правильной интерпретации полученных результатов всемпациенткам выполнялась трансвагинальная цервикометрия при соблюденииследующих условий:1.
Опорожненный мочевой пузырь.2. Введение датчика в передний свод влагалища.3. Получение сагиттальной проекции шейки матки с продольным аксиальнымвидом эхогенного эндоцервикального эпителия вдоль длины канала. При этомнеобходимо избегать чрезмерного давления на шейку матки, в результатекоторого происходит увеличение длины шейки матки.4. Изображение увеличивается таким образом, чтобы шейка матки занимала 2/3экрана;должныхорошоопределятьсянаружныйивнутреннийзев.Внутренний зев должен визуализироваться плоским или образовыватьравнобедренный треугольник. При правильной оценке состояния наружного64зева расстояния отповерхностей задней и передней губ шейки доцервикального канала одинаковы.5.
Длина шейки матки измеряется как расстояние от наружного до внутреннегозева; производится как минимум 3 измерения и регистрируется наименьшеезначение. Должна визуализироваться вся длина шейки матки. Оценке должнаподвергаться только длина сомкнутой части шейки матки, представляющаясобой закрытую порцию эндоцервикального канала.6. На завершающем этапе производится надавливание на дно матки ификсируются полученные изменения.Наружная токография осуществлялась во втором триместре беременностипри помощи приборов «Toitu» (Япония), «Sonicard» (Великобритания), «HewlettPackard» (США) по общепризнанной методике.2.3.2.
Биохимические маркеры преждевременных родовС целью выявления в отделяемом цервикального канала фПСИФР-1использовалась тест–система Actim–partus. При поступлении в стационар 50наблюдаемым перед последующими манипуляциями (мануальной оценкой илиТВЭ) производился забор цервикального секрета с применением стерильногодакронового тампона из набора при помощи стерильного влагалищного зеркала.После забора делался смыв, извлеченный тампон помещалсяв раствор дляэкстракции из набора, далее энергично вращался в течение 10 секунд. Экстрактпробы исследовался немедленно, путем осторожного погружения в него тестовойполоски. Тестовая полоска оставалась в жидкости до тех пор, пока окнорезультатане пропитывалось жидкостью полостью. Затем тестовую полоскувынимали, переносили на горизонтальную ровную поверхность и через 5 минутоценивали результат. Принцип теста основан на иммунохроматографии:используются два различных типа моноклональных антител против фПСИФР-1человека.
Первый тип антител связан с голубыми латексными частицами, второй– закреплен на несущей мембране. При наличии в пробе фПСИФР-1 онасвязывается фиксированными на латексе антителами, которые в свою очередь65фиксируются в зоне нанесения антител второго типа, расположенных на несущеймембране. Если исследуемаяпроба содержит фПСИФР-1 в концентрации 10мкг/л, то в окне результата появляется «положительная» линия и тестрасценивался как положительный.Наличие(индикатор правильности выполнения теста)только одной – контрольнойполосы свидетельствовало оботрицательном результате. Контрольная линия находится выше средней линииокна результата и при ее отсутствии тест считался недействительным.2.3.3.
Общие принципы назначения медикаментозной терапии при угрозепреждевременного прерывания беременности во втором триместреОсновнойцельюпроводимоголеченияявлялосьмаксимальноепролонгирование беременности - до сроков 32–34 недель.Пациенткам с «истинной» УПБ назначалось медикаментозное лечение:магнезиальная, токолитическая терапия, препараты прогестерона. Сульфат магния25% - путем внутривенной круглосуточной перфузии с помощью инфузомата вдозе 25-50 г/сут. В качестве токолитической терапии использовались ß–миметики(гексопреналин) внутривенно инфузоматомв дозе 100 мкг/сут и блокаторымедленных кальциевых каналов (нифедипин) – таблетированно - максимальнаясуточная доза 160 мг/сут. При проведении магнезиальной и токолитическойтерапии осуществлялся контроль артериального давления, частоты сердечныхсокращений, глюкозы сыворотки крови, диуреза.
Внутривенное введениепрепаратов проводилось с помощью инфузомата, способствующего болееравномерному поступлению лекарственных веществ.В сроке 24 недели и более - на фоне токолитической терапии выполнялсяоднократный курс профилактики синдрома дыхательных расстройств (СДР)плода кортикостероидами. Дексаметазон назначался в однократной курсовой дозе24 мг путем внутримышечных инъекций по 12 мг дважды с интервалом 12 часов.При выявлении укорочения шейки матки по данным ТВЭ наблюдаемыеполучали препараты прогестерона.
Дидрогестерон назначался таблетированно в66ежедневной дозе 30 мг в сроке до 20 недель гестации. Микронизированныйпрогестерон – 200 мг однократно вагинально. В настоящее время решением МЗРФот20.04.2015№20-3-461042/ИД/ИЗМразрешеномикронизированного прогестерона с 22-34 недельприменениебеременности с цельюпрофилактики ПР у беременных группы риска (с укорочением шейки матки и/илиналичием ПР в анамнезе и/или преждевременного разрыва плодных оболочек ванамнезе) [32].Послеполучениярезультатовбактериологическогоисследованияичувствительности к антибиотикам содержимого цервикального канала приналичии соответствующих показаний (выявлении условно – патогенной,патогенной флоры при бактериоскопии, бактериального вагиноза, бессимптомнойбактериурии) решался вопрос о назначении антибактериальной терапии.
Вкачествеантибактериальнойполусинтетическиетерапииантибактериальныеприменялисьпрепаратыпреимущественнопенициллиновогорядавследствие их менее выраженной токсичности и меньшего тератогенногодействия на плод. При отсутствии результатов бактериологического исследованияпрепаратами выбора были пенициллины или цефалоспорины I поколения.ПослекупированиясимптомовУПБпациенткивыписывалисьизстационара и продолжали наблюдение у врача в амбулаторных условиях.2.3.4. Методы коррекции истмико–цервикальной недостаточностиПри подтверждении диагноза ИЦН при наличии вышеперечисленныхусловийи отсутствии противопоказаний решался вопрос о выборе методакоррекции: хирургическая коррекция вагинальным или трансабдоминальным(лапароскопическим) способом или путем установления акушерского пессария.Цервикальный серкляж вагинальным доступом проводится по методикам,разработаннымМакДональдом(MacDonald),А.И.Любимовой,Н.М.Мамедалиевой.В нашем исследовании предпочтение отдавалось методуMacDonald - круговому кисетному шву - под внутривенной или спинальной67анестезией в сроке до 23 недель.
Методика операции. В асептических условияхшейка матки обнажалась с помощью влагалищных зеркал. Щипцами Мюзозахватывалась передняя и задняя губа шейки матки и подтягивалась кпереди икнизу. На границе перехода слизистой оболочки переднего свода влагалища нашейку матки накладывался кисетный шов, концы нитей завязывались в переднемсводе влагалища. В качестве шовного материала использовалась мерсиленоваялента.После проведения хирургической коррекции ИЦН влагалищным доступомчерез 2–3 ч пациентке разрешалось вставать. На второй-третий день послеоперации с контрольной целью проводился осмотр шейки матки с помощьюзеркалиобработкавлагалищаишейкиматкиоднимизуказанныхантисептических средств: 3% раствором перекиси водорода моногидратом,бензидилдиметил-миристоиламино-пропиламмонияхлоридамоногидратом,хлоргексидином.В амбулаторных условиях санация влагалища выполнялась в зависимостиот результатов бактериологического и микроскопического исследований; впоследующем швы снимались в 37 недель.Трансабдоминальный серкляжПроводился при невозможности наложения швов на влагалищную порциюшейки матки у наблюдаемых после ампутации шейки матки в сроке до 15 недельгестации.Техника операции:Чревосечение осуществлялось лапароскопическим доступом на фонерегионарной анестезии по общепринятой методике.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
