Диссертация (1174349), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Причем U-образноерасширение внутреннего зева - у 22 (50,0%): у 15 (57,7%) и у 7 (38,9 %)обследованных 2А и 2Б подгрупп соответственно (Рисунок 3.10).22(27,5 %)36(45,0%)22(27,5%)Нет расширенияV-образное расширениеU-образное расширениеРисунок 3.10. Расширение внутреннего зева у пациенток с ИЦНТаким образом, изолированное укорочение шейки матки при ИЦН быловыявлено менее чем у половины пациенток – у 36 (45%): у 18 (40,9 %) и 18(50,0%) беременных 2А и 2Б подгрупп соответственно. У 44 (55%) наблюдаемыхс ИЦН укорочение шейки матки сочеталось с V- и U-образным расширениемвнутреннего зева. Обращает на себя внимание, что расширение внутреннего зеваопределялось достоверно чаще у обследованных с ИЦН по сравнению с84пациентками I группы: у 44 (55,0%) и у 22 (28,2%) соответственно (х²=11,6,p<0,05).Нами были сопоставлены данные пальпаторного исследования длинышейки матки и ультразвуковой цервикометрии у беременных II группы (Рисунок3.11).Scatterplot: Длина шейки матки по данным УЗИ, мм v s.
Длина шейки матки по данным пальпации, см(Casewise MD deletion)Длина шейки матки по данным пальпации, см = ,14117 + ,07240 * Длина шейки матки по данным УЗИ,ммCorrelation: r = ,61928Длина шейки матки по данным пальпации, см4,03,53,02,52,01,51,00,50,0468101214161820Длина шейки матки по данным УЗИ, мм2224262895% conf idenceРисунок 3.11 Диаграмма рассеяния, отражающая корреляционную связь междудлиной шейки матки по данным ТВЭ и длиной шейки матки при пальпации упациенток с ИЦН (r=0,61,p<0,05).У наблюдаемых с ИЦН была выявлена умеренная корреляционная связьмежду данными, полученными при ТВЭ и при мануальной оценке (коэффициенткорреляции Пирсона 0,61).
Поэтому УЗИ при определениидлины шейкиматкиможно считать достоверным и объективным методом, не требующимпальпаторного подтверждения. При влагалищном исследовании стоит обращатьвнимание не столько на длину шейки матки, а на ее консистенцию и возможнонизкое расположение предлежащей части плода (после 22 недель) относительновхода в малый таз.Таким образом, наши данные подтверждают имеющиеся литературныесведения о целесообразности проведения скринингового определения длинышейки матки у всех беременных с 14–16 недель с помощью ТВЭ или мануальным85способом - при отсутствии возможности использовать ультразвуковой метод [83,247].3.2.3. Биохимические маркеры преждевременных родов при угрозепреждевременных родов и истмико–цервикальной недостаточностивовтором триместреВ настоящее время с целью совершенствования диагностики УПР ведетсяисследованиеразличныхбиохимическихмаркеровтрансвагинальной цервикометрией.
ВысокаявсочетаниисПЦОР позволяет избежатьнеобоснованной госпитализации и назначения как токолитической, так и терапиикортикостероидами. Бесспорными преимуществами методов являются простота иминимальнаяинвазивность.Насегодняшнийденьнаиболееточнымбиохимическим маркером ПР является фетальный фибронектин, отсутствующийв нашей стране.
Альтернативным маркером является фПСИФР-1, синтезируемая исекретируемая клетками печени человека и плода, а такжедецидуальнымиклетками эндометрия при беременности [114, 118, 128, 217].Появление фПСИФР-1 в цервиковагинальном содержимом после 22 недельгестации объясняется разрушением децидуальной оболочки при маточныхсокращениях или инфицировании и считается фактором риска развития«истинной» УПР.В нашем исследовании тест на обнаружение фПСИФР-1 был проведен у 50пациенток: у 20 - с «истинной» УПР (подгруппа 1Б) и у 30 - с ИЦН (подгруппа2Б).При «истинной» УПР положительный и отрицательный результаты теста наобнаружение фПСИФР-1 были выявлены у равного количества обследованных –у 10 (50,0%) и у 10 (50,0%) соответственно. В то же время при ИЦН преобладалположительный результат теста на обнаружение фПСИФР-1 - у 19 (63,3%),отрицательный результат теста - у 11 (36,7%).86Распределениепациентокпосрокамгестацииприпоступлениипредставлено в таблице 3.7.Таблица 3.7.
Сроки гестации у пациенток с УППБ во втором триместреГруппы исследованияСрокиУПБ (1Б подгруппа) N=20ИЦН (2Б подгруппа) N=30гестации Положительный Отрицательный Положительный Отрицательный(недели) результаттеста результат теста результат теста результат тестаN=10N=10N=19N=1122-24,65 (50%)8(80%)12 (63,1%)8(72,7%)25-285 (50%)2(20%)7 (36,8%)3(27,3%)Как видно из таблицы 3.7, в обеих подгруппах преобладали наблюдаемыесо сроком беременности 22–25 недель.
Значимость теста на обнаружениефПСИФР-1 была сопоставлена с длиной шейки матки (Рисунок 3.12).100%90%80%70%60%50%отрицат40%положит30%20%10%0%менее 10 10-15 мм 16-20 мм 21-25 мммм26-30 мм31 иболееРисунок 3.12. Длина шейки матки и результат теста на обнаружение фПСИФР-1Как видно из рисунка 3.12, у всех пациенток с длиной шейки матки менее15 мм получен положительный результат теста на обнаружение фПСИФР-1. Придлине шейки матки более 15 ммбыли выявлены как положительные, так иотрицательные результаты тестана обнаружение фПСИФР-1.87Нами были сопоставлены результатыультразвуковой цервикометрии изначения теста на определение фПСИФР-1 у наблюдаемых 1Б и 2Б подгрупп.Наше исследование показало, что как в группе с «истинной» УПР, так и в группес ИЦН выявлена слабая корреляционная связь между длиной шейки матки поданным УЗИ и результатом теста на обнаружение фПСИФР-1 (коэффициенткорреляции Спирмена - 0,49 и 0,03 соответственно).Таким образом,тест на обнаружение фПСИФР-1 и трансвагинальнаяцервикометрия (при длине шейки матки более 15 мм) обладают индивидуальнойдиагностической ценностью и не взаимосвязаны.88ГЛАВА 4.
ЛЕЧЕНИЕ УГРОЗЫ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОГО ПРЕРЫВАНИЯБЕРЕМЕННОСТИ ВО ВТОРОМ ТРИМЕСТРЕВ настоящее время основным критерием эффективности проводимойтерапии, направленной на пролонгирование беременности, является рождениедетей в сроке гестации не менее 32–34 недель. В таком сроке гестацииноворожденные достигают достаточной морфо–функциональной зрелости, чтоявляется главным условием их успешного выхаживания в раннем неонатальномпериоде, улучшая показатели перинатальной заболеваемости и смертности [25].Комплекс лечебных мероприятий при лечении УПБ направлен на снижениесократительнойдеятельностиматкипутемназначениятоколитическихпрепаратов.
Для снижения гипертонуса матки используются следующиепрепараты: нестероидные противовоспалительные средства (индометацин), ßагонисты(гексопреналин),блокаторыкальциевыхканалов(нифедипин),антагонисты окситоцина (атозибан). На фоне токолитической терапии в срокегестации 24–34 недели проводится однократный курс профилактики РДС плода(антенатальные кортикостероиды). На сегодняшний день до конца не изучено,обладает ли магнезиальная терапия токолитическим действием, однако препаратимеет доказанный нейропротективный эффект. При уменьшении длины шейкиматки(дажебессимптомном)назначаетсягормональнаяподдержка:микронизированный прогестерон в форме вагинальных капсул или геля,дидрогестерон,17ОПКввидееженедельныхинъекций.Проводитсямеханическая коррекция ИЦН: цервикальный серкляж вагинальным илилапароскопическим доступами и/или установка акушерского пессария. Привыявлении фактора инфицирования назначается антибактериальная терапия [83,119].Несмотрянабольшойспектрпрепаратов,направленныхнапролонгирование беременности, и на постоянное совершенствование протоколовпо прогнозированию и профилактике ПР, их количество не уменьшается,89составляя по данным ВОЗ - от 5 до 18% [260].проспективныйанализэффективностиВ данной главе выполненпроведенноймедикаментознойинемедикаментозной терапии УППБ с учетом перинатальных исходов.4.1.
Оценка перинатальных исходов пациенток с угрозой преждевременногопрерывания беременности во втором триместреОсновным показателем эффективности проведения терапии УППБ являетсярождение ребенка в сроке гестации не менее 32–34 недель, поэтому нами былвыполненанализнаиболееэффективнойкомбинациипрепаратов.Принеэффективности проводимой терапии основной целью было выявить факторыриска развития ПППБ.Выполнен проспективный анализ перинатальных исходов у пациенток сУПБ во втором триместре, связанных как с повышением тонуса матки (I группа)–78 наблюдаемых, так и с ИЦН (II группа) - 80.Сроки наступления родов у пациенток I и II групп с УППБ во второмтриместре представлены на рисунке 4.1.80707067количество пациенток605040УПБ30ИЦН2010211333260ПСА22-27 нед 6дней28-33 нед 6дней34-36 нед 6днейСвоевременныеродыСроки наступления родов и поздних самопроизвольных абортов (ПСА)Рисунок 4.1 Частота рождения детей в различные сроки у пациенток I и II групп90Своевременные роды (СР) произошли у 70 (89,7%) из 78 обследуемых с«истинной» УПБ.
ППБ - у 8 (10,3%) наблюдаемых: у 6 - в подгруппе 1А и у 2 - вподгруппе 1Б. В подгруппе 1А ПСА на 21 – й неделе был у 2 (33,3%),экстремально ранние ПР - у 1 (16,7%), очень ранние и ранние – у 2 (33,3%),поздние ПР – у 1(16,7%). В подгруппе 1Б у 1 (50,0%) пациентки развилисьранние и у 1 (50,0%) – поздние ПР. Таким образом, ПСА, экстремально ранние,очень ранние ПР были в подгруппе 1А, в подгруппе 1Б – ранние и поздние ПР.Как указывают G. Moriette и соавт.
(2010); B. Zlatohlavkova и соавт. (2010);T. Berger и соавт. (2011), максимальные перинатальные потери приходятся насроки 22–23,6 недель гестации [73, 190, 261]. В нашем исследовании при«истинной» УПР интранатальная гибель плода произошла у одной из 6наблюдаемых, родивших преждевременно, в сроке гестации 22-23 недели. Всеостальные (5) преждевременно рожденные дети родились живыми: 3 (60,0%) из 5-через естественные родовые пути, 2 (40,0%) из 5 – оперативным путем ивпоследствии были переведены на второй этап выхаживания.В группе ИЦН своевременные роды были у 67 (83,7%) из 80 пациенток.ППБ - у 13 (16,3%): у 9 - в подгруппе 2А и у 4 - в подгруппе 2Б.
В подгруппе 2АПСА на 21 неделе произошел у 1 (11,2%) из 9, экстремально ранние ПР - у 3(33,3%), очень ранние и ранние – у 2 (22,2%), поздние ПР – у 3 (33,3%). Вподгруппе 2Б ранние ПР развились у 1 (25,0%), поздние ПР – у 3 (75,0%). Такимобразом, поздние СА, экстремально ранние и очень ранние ПР были в подгруппе2А, ранние и поздние ПР - в подгруппе 2 Б.Все преждевременно рожденные дети (12) родились живыми: 4 (33,3%) из12 – путем операции кесарева сечения, 8 (66,7%) из 12 - через естественныеродовые пути и в последующем были переведены на второй этап выхаживания.Все 6 пациенток, у которых был произведен трансабдоминальный серкляжлапароскопическим доступом, были родоразрешены оперативным путем вдоношенном сроке.Необходимо отметить, что как у обследованных с «истинной» УПБ, так и сИЦН только в сроках 14-21,6 недель (подгруппы 1А и 2А) были ПСА,91экстремально ранние и очень ранние ПР, а в сроках 22-27,6 недель (подгруппы 1Би 2Б) – ранние и поздние ПР.Число живо- и мертворожденных детей в зависимости от срока гестацииотображено на рисунке 4.2.988766Мерворожденные54Живорожденные3321100022-27,6 нед28-34 нед34-36,6 недСроки наступления ПР и ПСАРисунок 4.2 Число живо- и мертворожденных детей в зависимости от срокагестации4.2.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
