Диссертация (1174349), страница 18
Текст из файла (страница 18)
Поэтому с целью предупреждения гипердиагностики, необоснованнойгоспитализации следует критически относиться к болям внизу живота, которыенередко связаны с нарушением функции кишечника или физиологическимрастяжением связок матки при отсутствии изменений со стороны шейки матки.Отсюда возникает необходимость введения понятия «истинная» УПБ. Невызываетсомнения,чтосамымзначимымдиагностическимкритерием115«истинной» УПР является длина шейки матки, измеренная при ТВЭ [77, 119, 192,229].Кдополнительнымкритериям,указывающимнавозможностьневынашивания, относятся биохимические маркеры.
На сегодняшний деньнаиболееточнымбиохимическиммаркеромПРсчитаетсяфетальныйфибронектин, к сожалению отсутствующий в нашей стране. Альтернативнымметодом может служить обнаружение уровня фПСИФР-1 в слизи цервикальногоканала с помощью тест–системы Актим Партус [214]. По данным Eroglu и соавт.(2007); D.
Paternoster и соавт. (2009); L. Danti и соавт. (2011), тест обладаетвысокой ПЦОР [114, 128, 202].Определение состояния шейки матки, в том числе и ее длины с помощьюТВЭ, является ведущим в диагностике как «истинной» УПБ, так и ИЦН [41, 57,229].Спорным вопросом в диагностике УПБ по мнению R. Matijevic и соавт.(2006); V. Berghella и соавт.
(2010); E. Reiter и соавт. (2010), являетсяцелесообразность проведения мануального исследования шейки матки [78, 183,215]. В то же время в соответствии с рекомендациями отечественных авторов В.М. Сидельниковой (2013); Р.И. Шалиной (2015) – при выполнениипальпаторного исследования имеется возможность дополнительного определенияконсистенции шейки матки, что имеет большое значение в диагностике ИЦН [41,57].Целью нашего исследования являлось совершенствование диагностики,прогнозирования и терапии «истинной» угрозы прерывания беременности иистмико–цервикальной недостаточности во втором триместре.Критериями включения наблюдаемых в исследование были: второйтриместр беременности (14–27 недель), одноплодная беременность, целостностьплодных оболочек, наличие тянущих болей внизу живота и пояснице и/илиукорочение длины шейки матки. К критериям исключения из исследованияотносились многоплодная беременность, предлежание плаценты, выраженноепролабирование плодного пузыря, выявленные генетические заболевания плода.116Диагностика «истинной» УПБ и ИЦН основывалась не только насубъективных жалобах и ощущениях наблюдаемых, но и на данных объективныхметодов исследований: определении длины шейки матки с помощью ТВЭ,наличиигипертонусаматкиподаннымнаружнойтокографии.Дляусовершенствования качества диагностики у 50 беременных основной группыпроводилось изучение уровня фПСИФР-1 в содержимом цервикального канала.В проспективное исследование были включены 369 пациенток:205наблюдаемых, поступивших в ЦПСиР с предполагаемым диагнозом УПБ (119 –с УПБ, 86 – с ИЦН), составивших основную группу и 164 - с физиологическипротекающей беременностью, которые были отобраны из числа наблюдавшихся вконсультативном отделении (контрольная группа).
После дообследования былиисключены 41(34,5%) из 119 пациенток с УПБ в связи с неподтвержденностьюдиагноза: болевой синдром при сохранении нормальной длины шейки матки поданным ТВЭ. В последующем все (41) родили своевременно, что подтверждаетцелесообразность использования термина «истинная» УПБ. После исключения изосновной группы пациенток с неподтвержденным диагнозом УПБ в конечнуювыборку вошло 328 обследуемых: 164 наблюдаемых основной группы (78 – сУПБ, 86 – с ИНЦ) и 164 беременных контрольной.Говоря о диагностике и терапии УПР во втором триместре гестации, мысочли целесообразным разделить наблюдаемых основной группы (как с УПБ, таки ИЦН) на 2 подгруппы в зависимости от сроков гестации - подгруппа А (14–21,6 недель), подгруппа Б (22–27 недель).I группу составили 78 беременных с «истинной» УПБ, при этом главнымсимптомом были тянущие боли внизу живота, сочетающиеся с объективнымукорочением длины шейки матки по данным ТВЭ и влагалищного исследования.В подгруппу 1А (14–21,6 недель) вошли 48 пациенток, в подгруппу 1Б (22–27недель) - 30 наблюдаемых.Во II группу было включено 86 беременных с ИЦН: у 80 критерием ИЦНявлялось укорочение длины шейки матки менее 25 ммпо данным ТВЭ безсопутствующего повышения сократительной деятельности матки, у 6 пациенток117ИЦН была обусловлена ампутацией шейки матки в анамнезе.
II группа такжебыла разделена на две подгруппы: 2А(14 –21,6 недель) и 2Б (22 –27 недель)– 44 и36 наблюдаемых соответственно.В соответствии с дизайном исследования работа выполнялась в три этапа.Напервомпроспективномэтапеисследованияустанавливалсядиагноз«истинная» УПБ или ИЦН, обследуемые относились в ту или иную группу.Проводилось выявление факторов риска указанных состояний во второмтриместребеременности.Данныеанамнезаиклинико–лабораторногообследования каждой пациентки вносились в специально разработанную намииндивидуальную карту.На втором этапе назначалась терапия, направленная на пролонгированиебеременности, а при наличии ИЦН - ее коррекция в соответствии с приказомМинздрава РФ №572н от 01.11.2012.На третьем этапеосуществлялось сопоставление диагностических илечебных мероприятий с исходами беременности.
Оценивалась прогностическаязначимость длины шейки матки, биохимических маркеров, эффективностьпроводимой терапии и коррекции ИЦН. Проводилась статистическая обработкаполученных результатов.5.1.Факторы риска «истинной» угрозы прерывания беременности иистмико–цервикальной недостаточностиВ нашем исследовании мы сочли целесообразным представить факторыриска угрозы прерывания беременности совместно для «истинной» УПБ и ИЦН.Из большого спектра факторов риска, изучаемых клиницистами, выбралинаиболеечастовыявляемые:возраст,характерэкстрагенитальнойигинекологической заболеваемости, паритет, осложнения течения настоящейбеременности.118Наши данные не подтвердили значимость возраста в возникновенииУПБ:73,0% обследованных I группы и 72,1% пациенток II группы были до 35лет.Былиполученыдостоверныеразличиявчастотевстречаемостихронического гастрита, хронического пиелонефрита у наблюдаемых I и II группотносительно контрольной группы.
Хронический гастрит выявлялся при УПБ – у11,6%, при ИЦН – у 17,5%, в контрольной группе -у 4,3%; хроническийпиелонефрит – у 12,8%, у 8,2% и у 4,9% соответственно. Причем как при«истинной» УПБ, так и ИЦН указанные хронические заболевания достоверночаще были в подгруппах 1А и 2А.По нашим данным у пациенток как с «истинной» УПБ, так и с ИЦНдостоверно чаще (по сравнению с контрольной группой) встречались заболеваниящитовидной железы, гиперандрогения.В структуре гинекологической заболеваемости у наблюдаемых I и II групппо сравнению с беременными контрольной группы была отмечена более высокаячастота неопухолевых изменений и деформаций шейки матки, внутриматочныхвмешательств с расширением цервикального канала, миомы матки, ВЗОМТ.В литературе много лет широко обсуждается вопрос значимостисамопроизвольных и искусственных абортов в анамнезе при прогнозированииразвития ПР.
По данным R. Goldenberg, J. Culhane, J. Iams, R. Romero и соавт.(2008), ПР в анамнезе являются особенно часто выявляемым фактором рискаразвития ППБ при последующих гестациях [140]. В нашем исследовании упациенток обеих групп по сравнению с беременными контрольной группыдостоверно чаще встречались СА в анамнезе.
ПР в анамнезе были у 13 (16,7%) и у12 (14,0%) наблюдаемых I и II групп соответственно, достоверно чаще в 1А и 2Аподгруппах. В анамнезе у пациенток 1Б и 2Б подгрупп встречались ПР после 32недель гестации, в то время как в подгруппах 1А и 2А - экстремально ранние ПР в сроке до 28 недель. В то же время 47 (60,3%) обследованных с «истинной» УПБи 41 (47,7%) беременная группы ИЦН были первородящими. Преобладающееколичествопервородящихвгруппенаблюдаемыхс«истинной»УПБ119подтверждает результаты, полученные ранее в исследовании А.Е. Коваленко [18].Следует полагать, что наличие ПР, невынашивания беременности в анамнезе неявляется абсолютным фактором риска развития УПБ при последующихгестациях.По данным R.
Goldenberg, J. Culhane, J. Iams, R. Romero и соавт. (2008),наступление беременности после ЭКО является одним из факторов развития ПР[140]. В нашем исследовании как в I, так и во II группах достоверно чаще посравнению с обследуемыми контрольной группы встречались беременности послеЭКО: у 14 (18,0%) - с «истинной» УПБ, у 9 (10,4%) - с ИЦН и у 5 (3,0%) - вконтрольной группе.В ходеисследования нами был проведен анализ течения настоящейбеременности наблюдаемых обеих групп.Наиболее распространенным осложнением течения беременности в Iгруппе, как и в работе Е.Р.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
