Диссертация (1174349), страница 20
Текст из файла (страница 20)
Показатель AUC равен 0,7 и соответствует«хорошему» качеству модели. Все ПР у пациентокс «истинной»УПРпроисходили при длине шейки матки более 29 мм.Не быловыявленодостоверныхразличийв частоте регистрациирасширенного внутреннего зева у своевременно и преждевременно родившихнаблюдаемых I группы. Так, расширение внутреннего зева (преимущественно Vобразное) было у 20 (28,6%) своевременно родивших пациенток и у 2 (25,0%)беременных с последующим ППБ. Причем при ППБ расширение внутреннегозева было только у обследованных 1А подгруппы.Таким образом, наши результаты подтверждают мнение V.
Berghella исоавт. (2010) о том, что выявление V-образно расширенного внутреннего зева принормальной длине сомкнутой части шейки матки не свидетельствует оповышенном риске развития прерывания беременности [77].При оценке прогностической значимости теста на обнаружение фПСИФР вотношении развития ПР (в сроке до 36 недель) у пациенток с «истинной» УПРбыл проведен индивидуальный анализ исходов беременностей и полученыследующие данные.Положительный и отрицательный результаты теста на обнаружениефПСИФР-1 были выявлены у равного количества обследованных – у 10 (50,0%) иу 10 (50,0%) соответственно.
СР произошли у 17 (85,0%) из 20 наблюдаемых, ПР у 3 (15,0%) из 20 - преимущественно при положительном результате теста - у 2из 3 пациенток.Чувствительность метода составила 66,7%, специфичность – 52,9%, ПЦПР– 20%, ПЦОР – 90%.1255.5.Эффективность проведенной терапии при «истинной» угрозе прерываниябеременностиВ нашем исследовании токолитическая терапия ß-агонистами (проводиласьпосле 22 недель гестации) при «истинной» УПР показала свою эффективность:ПР развились у 2 (6,7%) из 30 обследованных, получавших ß-агонисты (OR 0,5).Блокаторы кальциевых каналов также были эффективными при «истинной» УПБ:ПР у этих пациенток не было, OR 0,44.Внастоящеевремяширокообсуждаетсясовместноеприменениетоколитических средств и препаратов прогестерона.
По данным работ Baumbach исоавт.(2012),прогестеронснижаетминимальнуюнеобходимуюдозутоколитического препарата, усиливая эффект последнего. В нашем исследованииунаблюдаемыхмикронизированногос«истинной»прогестеронаУПРикомбинированноегексопреналинаприменениепоказалосвоюэффективность, подтверждая данные иностранных авторов: ПР развились у 2(10,5%) из 19 обследованных I группы, OR 1,04.В большинстве наблюдений развитие ПР было связано с факторамиинфицирования и воспаления.Необходимо отметить, что антибактериальнаятерапия статистически значимо не обладала эффективностью при «истинной»УПБ: ПР были у 5 (25,0%) из 20, OR 6,2.5.6. Диагностика истмико-цервикальной недостаточностиII группу (ИЦН) составляли как беременные группы высокого риска поразвитию ИЦН (привычное невынашивание и ПР в анамнезе) – 54 (67,5%), так ипациентки, у которых уменьшение длины шейки матки было случайной находкой– 26 (32,5%).
Выполненное исследование показало, что к 18 неделям гестацииИЦН может быть диагностирована у 27,5% беременных. Так, укорочение длинышейки матки по данным трансцервикальной эхографии было выявлено в сроки14,0-17,6 недель у 22 (27,5%) наблюдаемых, в 18.0-22,6 недель – у 28 (35,0%),126после 23 недель – у 30 (37,5%). Результаты нашего исследования свидетельствуюто целесообразности проведения скринингового определения длины шейки матки сиспользованием трансвагинальной цервикометриии и/или пальпаторного метода увсех беременных, начиная со сроков 14-16 недель, что согласуется с мнением R.Romero и соавт.
(2010).Для уточнения диагноза и выбора способа коррекции ИЦН шейка маткиосматривалась зеркалами, проводилось ее мануальное исследование. По даннымпальпации длина шейки матки варьировала от 5 до 25 мм вне зависимости отсрока гестации.Консистенция шейки матки была плотной у 12 (27,3%) и у 8 (22,2%)пациенток 2А и 2Б подгрупп, размягченной – у 21 (47,7%) и у 20 (55,6%), мягкой– у 11 (25,0%) и у 8 (22,2%) соответственно.Шейка матки при ИЦН была отклонена кзади относительно проводной осималого таза у 9 (20,5%) и у 7 (19,4%) наблюдаемых 2А и 2Б подгрупп, кпереди - у32 (72,7%) и у 1 (2,8%), располагалась в центре малого таза – у 3 (6,8%) и у 28(77,8%) пациенток 2А и 2Б подгрупп соответственно.Низкое расположение предлежащей части плода было выявлено у 6 (13,6%)наблюдаемых 2А и у 8 (22,2%) пациенток подгруппы 2Б, сочетавшееся спальпаторным укорочением - у 6 (100%) и у 6 (75,0%), с центральнымрасположением шейки матки – у 4 (66,7%) и у 4 (50,0%) обследованныхсоответственно.
Таким образом, наши результаты подтверждают данные Р.И.Шалиной и соавторов (2015), что уменьшение длины шейки матки по данныммануального исследования, ассоциированное с размягчением шейки матки,центральным расположением ее относительно проводной оси малого таза инизким расположением предлежащей части плода, являются критерием ИЦН [57].В нашем исследовании длина шейки матки по данным ТВЭ у наблюдаемыхс ИЦН варьировала от 5 до 26 мм и только у 18 (40,9 %) из 44 и у 18 (50,0%) из 36беременных 2А и 2Б подгрупп соответственно определялось изолированноеукорочение шейки матки. Расширение внутреннего зева было зарегистрировано у26 (59,1%) из 44 и у 18 (50,0%) из 36 пациенток, при этом преимущественно U-127образное - у 15 (57,7%) из 26 и у 7 (38,9 %) из 18 наблюдаемых 2А и 2Б подгруппсоответственно.Мы сопоставили данные пальпаторного исследования длины шейки матки иультразвуковой цервикометрии у пациенток с ИЦН - получена умереннаякорреляционная связь (коэффициент корреляции Пирсона 0,61).
Следовательно,если в стандартах «не прописана» необходимость осуществления ТВЭ в срокигестации 14-16 недель, то возможно проводить в эти сроки влагалищноеисследование. Наше мнение подтверждено рекомендациями FIGO (2015), вкоторыхпредлагаетсяиспользоватьальтернативныйспособсцельюскринингового определения длины шейки матки при отсутствии в арсенале врачаметода УЗИ [83].При ИЦН тест на обнаружение фПСИФР-1 был проведен у 30 наблюдаемых(подгруппа 2Б), в данной группе преобладал положительный результат - у 19(63,3%). Как показало наше исследование, при длине шейки матки менее 15 ммвыявлялся только положительный результат теста на обнаружение фПСИФР-1,при значении длины шейки матки более 15 мм - как положительные, так иотрицательные результаты.Припоследующемкорреляционноманализемеждуданнымиультразвуковой цервикометрии и результатами тест - системы на обнаружениефПСИФР-1былаполученаслабаякорреляционнаясвязь(коэффициенткорреляции Спирмена - 0,03).5.7.
Лечение истмико-цервикальной недостаточностиКоррекция ИЦН выполнялась после нормализации биоценоза половыхпутей наложением швов на шейку матки вагинальным доступом (в сроках до 22недель беременности) и/или с помощью установления акушерского пессария(после 22 недель), присовместном назначении препаратов прогестерона.Беременным после ранее перенесенных операций на шейке матки коррекция ИЦНпроизводилась лапароскопическим доступом в сроках гестации до 15 недель.128В нашей работе лечение ИЦН проведено 73 (91,2%) из 80 наблюдаемых: 38(52,0%) – хирургическая коррекция вагинальным доступом (до 22 недель) и 35(48,0%)-путем установления акушерского пессария (с 22 до 27 недель).Последовательноеиспользованием2методов(хирургическойкоррекциивагинальным доступом и акушерского пессария) – у 3 (4,1%) пациенток.
Отдельно6 беременным после ранее перенесенных операций на шейке матки былосуществлен трансабдоминальный серкляж лапароскопическим доступом - они впоследующем были родоразрешены оперативным путем в доношенном сроке.Микронизированный прогестерон был назначен 50 пациенткам приодновременной коррекции ИЦН: 28 (56,0%) - при хирургической коррекциивагинальным доступом, 22 (44,0%) - при применении акушерского пессария. Безсопутствующей коррекции ИЦН микронизированный прогестерон получали 5(71,4%) из 7 наблюдаемых.5.8. Исходы беременностей пациенток с истмико-цервикальнойнедостаточностьюСР произошли у 67 (83,7%) из 80 обследованных с ИЦН (II группа).
ППБ - у13 (16,3%): у 9 - в подгруппе 2А и у 4 – в подгруппе 2Б. В подгруппе 2 А ПСА на21 неделе был у 1 (11,2%) из 9, экстремально ранние ПР - у 3 (33,3%), оченьранние и ранние – у 2 (22,2%), поздние ПР – у 3 (33,3%). В подгруппе 2Бразвились ранние ПР – у 1 (25,0%), поздние ПР – у 3 (75,0%). Таким образом,ПСА, экстремально ранние и очень ранние ПР были в подгруппе 2А, ранние ипоздние ПР - в подгруппе 2 Б.Все преждевременно рожденные дети (12) родились живыми: 4 (33,3%) из12 – путем операции кесарева сечения, 8 (66,7%) из 12 - через естественныеродовые пути и в последующем были переведены на второй этап выхаживания.Все 6 пациенток, у которых был произведен трансабдоминальный серкляжлапароскопическим доступом, были родоразрешены оперативным путем вдоношенном сроке.129В настоящее время, согласно литературным данным, единой точки зрения означении длины шейки матки, при котором необходимо решать вопрос опроведении коррекции ИЦН и назначении терапии, во втором триместре нет.
Поданным Fonseca и соавт. (2007), пороговым значением длины шейки маткиявляется 15 мм и менее; по данным Hassan и соавт. (2011) - 10-20 мм [133, 147].По мнению Р.И. Шалиной (2016); M. Oncel и соавт. (2013), критической длинойшейки матки во втором триместре при выявлении ИЦН является 25 мм [57, 196].В рекомендациях Di Renzo и соавт.
(2015), значение 25 мм можно считатьпороговым при наличии ПР в анамнезе, при отсутствии факторов риска иодноплодной беременности - длину шейки матки 15 мм и менее [83].Мы провели оценку прогностической значимости длины шейки матки вовтором триместре гестации в отношении последующего ППБ.При определении прогностической значимости длины шейки матки унаблюдаемых с ИЦН с использованием ROC-анализа пороговой величиной былозначение 21 мм.
Показатель AUC составил 0,62, что свидетельствует обудовлетворительном результате.У своевременно родивших беременных подгрупп 2А и 2Б длина шейкиматки по данным УЗИ до проведения коррекции ИЦН варьировала от 5 до 26мм и принимала следующие значения: 5-9 мм - у 2 (3,0%), 10-15 мм - у 6 (8,9%),16-20 мм - у 17 (25,4%), 21-26 мм - у 42 (62,7%).При ППБ длина шейки маткиизменялась от 10 до 26 мм в подгруппе 2А и от 15 до 26 мм в подгруппе 2Б. Вподгруппе 2А ППБ было при длине шейки матки 10-15 мм - у 2 (22,2%), 16-20 мм- у 3 (33,4%), 21-26 мм - у 4 (44,4%). В подгруппе 2Б - при длине шейки маткиболее 15 мм: 16-20 мм - у 3 (75,0%), 21-26 мм - у 1 (25,0%).Таким образом,несмотря на проведенное лечение ИЦН, в диапазоне значений длины шейкиматки «16-20 мм» частота ППБ наиболее высока.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
