Диссертация (1174349), страница 19
Текст из файла (страница 19)
Плехановой (2008), была УПБ в первом триместре: у37 (47,4%) беременных. При этом, чаще выявляемая в подгруппе 1А – у 76(70,2%) по сравнению с наблюдаемыми подгруппы 1Б – у 11 (36,75%).Одним из признаковпоследующего прерывания беременности являетсяотслойка плодного яйца в I триместре, проявляющаяся как явными клиническимисимптомами (кровяные выделения), так и скрытым течением (гематомы). Поданным Ю.В. Ковалевой (2013); Н.К.
Тетруашвили (2014), данный факторявляется ранним предиктором последующих осложнений течения беременности[17, 44]. В нашем исследовании отслойка плодного яйца в I триместре отмечаласьу 28 (35,6%) пациенток с «истинной» УПБ и у 33 (38,4%) наблюдаемых с ИЦН,кровяные выделения в I триместре были у 21 (75,0%)иу 28 (84,8%)соответственно. Наличие изолированных гематом без клинических проявлений у 7 (25%) из 28 беременных I группы и у 5 (15,1%) из 33 наблюдаемых II группы.Таким образом, наши результаты подтверждают полученные ранее данныелитературы и позволяют рассматривать отслойку плодного яйца в I триместре вкачестве прогностического фактора развития УПБ.120При поступлении в стационар кровяные выделения из половых путейвыявлялись у пациенток с «истинной» УПБ - у 17 (21,8 %), при ИЦН - у 6(8,2%).Бактериальный вагиноз при беременности ассоциирован с высоким рискомразвития последующего ее прерывания.
По данным R. Hyman и соавт. (2014),наличие неспецифического вагинита в I триместре увеличивает риск ПР инеблагоприятных перинатальных исходов [152]. В.Е. Радзинский и соавт. (2013);E. Cicinelli и соавт. (2008), отмечали, что условно–патогенная микрофлораспособствует развитию хронического эндометрита – одной из главных причинпоследующего невынашивания беременности [31, 104]. Бактериальный вагинозбыл зарегистрирован у 8 (10,3%) и у 5 (6,2%) обследованных I и II группсоответственно.При анализе результатов бактериологического исследования посевов изцервикального канала у пациенток обеих групп наиболее чаще по сравнению сконтрольнойгруппойобнаруживаласьследующаяусловно–патогеннаямикрофлора: Enterococcus faecalis, Candida albicans, E.coli, Staphylococcus aureus,Klebsiella.Частота встречаемости отдельных представителей условно–патогенноймикрофлоры (Candida albicans, E.coli) и некоторых ИППП (хламидиоза,уреаплазмоза, ЦМВ и ВПГ) была в 2–3 раза выше у беременных группы ИЦН посравнению с наблюдаемыми группы «истинной» УПБ и контрольной группы.Полученныерезультаты не исключают возможность восходящего путиинфицирования в патогенезе прерывания беременности: первичном при УПБ ивторичном при ИЦН.Таким образом, большинство обследованных обеих групп и даже 120(73,1%) беременных контрольной группы имели те или иные факторы риска ПР.
Всвязи с этим при диагностике УПБ нельзя ориентироваться только на факторыриска ПР - группы риска имеют относительное значение. С одной сторонывыделить пациенток без единого фактора риска практически невозможно, сдругой стороны, специфических факторов риска также не существует. Наши121наблюденияподтверждаютсяконцепциейкрупныхмультицентровыхрандомизированных клинических исследований, не разделяющих пациенток сУПБ на группы высокого и низкого риска [116, 133].5.2. Диагностика «истинной» угрозы прерывания беременностиДлина шейки матки, определенная пальпаторным способом, варьировала от5 до 30 мм у беременных 1А подгруппы (14–21,6 недель) и от 15 до 30 мм упациенток 1Б подгруппы (22 – 27 недель).
При анализе консистенции шейкиматки были получены следующие данные: шейка матки была плотной у 21(43,8%) наблюдаемых 1А и у 10 (33,3%) пациенток 1Б подгруппы, размягчена - у18 (37,5%) и у 12 (40,0%), мягкая - у 9 (18,7%) и у 8 (26,7%) наблюдаемыхсоответственно.Расширение внутреннего зева было зарегистрировано у 22 (28,2%)пациентокI группы. При УПБ достоверночаще выявлялось V-образноерасширение внутреннего зева – у 18 (81,8%) из 22. При этом изменениеконсистенции шейки матки, сочетавшееся с расширением внутреннего зева, быловыявлено у 10 (45,5%) из 22 обследованных с «истинной» УПБ.В подгруппе 1А расширение внутреннего зева было у 14 (29,2%), Vобразное расширение внутреннего зева было у 12 (85,7%), U–образное – у 2(14,3%) пациенток.Расширение внутреннего зева в сочетании с изменениемконсистенции шейки матки – у 8 (57,1%).В подгруппе 1Б расширенный внутренний зев был выявлен у 8 (26,7%),Vобразный внутренний зев – у 6 (62,5%) из 8, в сочетании с размягчением шейкиматки – у 2 (25,0%).U-образное расширение внутреннего зева было у 2 (25,0%)наблюдаемых.В нашей работе тест на обнаружение фПСИФР-1 проводился после 22недельбеременности:толькосэтогосрокапоявлениецервиковагинальном содержимом объясняется разрушениемфПСИФР-1вдецидуальной122оболочки при маточных сокращениях и/или инфицированием и не можетрассматриваться как ложноположительный результат.Тест на обнаружение фПСИФР-1 был проведен у 20 обследуемых 1Бподгруппы: положительный и отрицательный результаты были выявлены уравного количества пациенток – у 10 (50,0%) и у 10 (50,0%) соответственно.Присопоставлениирезультатовультразвуковойцервикометриисозначениями теста на обнаружение фПСИФР-1 у наблюдаемых с «истинной» УПР(подгруппа 1Б) была выявлена слабая корреляционная связь [коэффициенткорреляции Спирмена - 0,49].5.3.
Лечение «истинной» угрозы прерывания беременностиОсновнаярольвмедикаментознойтерапии,направленнойнапролонгирование беременности, принадлежит препаратам, снижающим тонусматки. Как указывают G.C. Di Renzo (Италия), L. Cabero Roura (2015), приназначении токолитической терапии следует выбирать наиболее безопасныепрепараты с наименьшим количеством побочных эффектов [83]. Назначениетоколитиковоправданонаиболеекороткимкурсомпринеобходимостипроведения профилактики СДР плода и/или с целью перевода беременной встационар третьего уровня.
В нашем исследовании ß–миметики (гексопреналин)были назначены 30 пациенткам 1Б подгруппы (22-27 недель), блокаторыкальциевых каналов (нифедипин) – 10 обследуемым.Антенатальныекортикостероидыназначалисьвсембеременным,получавшим токолитическую терапию со срока гестации 22-24 недели.На сегодняшний день магний сульфат не признан токолитическимсредством. В нашей работе был проведен индивидуальный анализ эффективностимагнезиальной терапии у 15 пациенток с жалобамина тянущие боли внизуживота в сроке гестации 14-22 недели (подгруппа 1А), когда еще не показаноприменение атозибана и других лекарственныхпрепаратов, обладающихтоколитическим действием. Магний сульфат назначался путем внутривенной123круглосуточной перфузии с помощью инфузомата под контролем наружнойтокографии– регистрировалось снижение маточного тонуса. Эффект былполучен у всех наблюдаемых, начиная с первых 10 минут с момента началаинфузии и сохранялся, как минимум, в течение последующих трех суток.
Всепациентки после окончания курса терапии были выписаны из гинекологическогоотделения домой в удовлетворительном состоянии.5.4. Исходы беременностей пациенток с «истинной» угрозой прерываниябеременностиСР произошли у 70 (89,7%) из 78 обследуемых с «истинной» УПБ. ППБ - у8 (10,3%) наблюдаемых: у 6- в подгруппе 1Аи у 2 - в подгруппе 1Б. Вподгруппе 1А ПСА на 21–й неделе был у 2 (33,3%), экстремально ранние ПР - у 1(16,7%), очень ранние и ранние – у 2 (33,3%), поздние ПР – у 1 (16,7%). Вподгруппе 1Б у 1 (50,0%) пациентки развились ранние и у 1 (50,0%) – поздние ПР.Таким образом, ПСА, экстремально ранние, очень ранние ПР были в подгруппе1А, в подгруппе 1Б – ранние и поздние ПР.Как указывают G.
Moriette и соавт. (2010); B. Zlatohlavkova и соавт.(2010);T. Berger и соавт.(2011), максимальные перинатальные потери приходятся насроки 22-23,6 недель гестации [73, 190, 261]. В нашем исследовании при«истинной» УПР интранатальная гибель плода произошла у одной из 6наблюдаемых, родивших преждевременно, в сроке гестации 22-23 недели. Всеостальные (5) преждевременно рожденные дети родились живыми: 3 (60,0%) из 5-через естественные родовые пути, 2 (40,0%) из 5 – оперативным путем ивпоследствии были переведены на второй этап выхаживания.Общеизвестно, что ведущим критерием при прогнозировании развития ПРявляется длина шейки матки по данным ТВЭ.В ходе нашего исследования было выявлено отсутствие взаимосвязи междустепенью уменьшения длины шейки матки по данным ТВЭ и ППБ. Уобследованных I группы с последующими СР длина шейки матки варьировала от12426,1 до 35 мм, при ППБ (как в подгруппе 1А, так и в подгруппе 1Б) - от 30-35 ммсоответственно. Как показал последующий ROC-анализ, оптимальным значениемдлины шейки матки является 29 мм.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
