Диссертация (1174349), страница 17
Текст из файла (страница 17)
Спектр проведенной медикаментозной терапии и егоэффективность у пациенток с «истинной» УПБ.КоличествоOR95%ДИПрепаратыпациентокСРПРß-агонисты (гексопреналин)Блокаторы кальциевыхканалов (нифедипин)Магнезиальная терапияАнтибактериальная терапияМикронизированныйпрогестеронДидрогестеронКомбинированное применение(микронизированныйпрогестерон+ гексопреналин)Достигнутыйуровеньзначимости2810200,50,440.09 – 2.650,02 – 8,5p>0,05p>0,054615417563,66,22,10.42 – 31,41,3 – 28,50,4 – 11,3p>0,05p<0,05p>0,052917522,41,040,52 – 10,60,2 – 5,6p>0,05p>0,05Как видно из приведенной таблицы 4.12, в нашем исследовании прилечении «истинной» УПБ в равной степени наибольшей эффективностьюобладали токолитические препараты: ß-агонисты (гексопреналин) и блокаторыкальциевых каналов (нифедипин).Антибактериальная терапия статистически значимо не обладала доказаннойэффективностью у пациенток I группы.На сегодняшний день магний сульфат не признан токолитическимсредством.
В нашей работе был проведен индивидуальный анализ эффективностимагнезиальной терапии у 15 наблюдаемых с жалобами на тянущие боли внизуживота в сроке гестации 14-22 недели (подгруппа 1А), когда еще не показаноприменение атозибана и других лекарственныхпрепаратов, обладающихтоколитическим действием. Магний сульфат назначался путем внутривеннойкруглосуточной перфузии с помощью инфузомата под контролем наружнойтокографии – регистрировалось снижение маточного тонуса. Эффект был получену всех беременных, начиная с первых 10 минут с момента начала инфузии исохранялся, как минимум, в течение последующих трех суток.
Все пациенткипосле окончания курса терапии были выписаны из гинекологического отделениядомой в удовлетворительном состоянии.109У наблюдаемыхгруппы ИЦН токолитическая и магнезиальная терапияназначались кратковременным курсом в периоперационном периоде. Спектрпроведенной медикаментозной терапиии его эффективность у пациенток IIгруппы представлен в таблице. 4.13.Как видно из таблицы 4.13, у беременных II группы, также как и уобследованных с «истинной» УПБ, эффективностью обладали селективные ßадреномиметики. Эффективность блокаторов кальциевых каналов (нифедипина)оценить не представлялось возможным.
В отличие от наблюдаемых I группы,при ИЦН было эффективным комбинированное применение микронизированногопрогестерона и гексопреналина, а также назначение препаратов прогестерона(микронизированного прогестерона или дидрогестерона) в режиме монотерапии.Таблица 4.13Спектр проведенной медикаментозной терапии и его эффективностьу пациенток с ИЦН.ПРЕПАРАТЫß-агонисты(гексопреналин)Магнезиальная терапияАнтибактериальнаятерапияМикронизированныйПрогестеронДидрогестеронКомбинированноеприменение(микронизированныйпрогестерон +гексопреналин)КоличествопациентокСРПР365OR95%ДИДостигнутый уровеньзначимости0,540,16–1,8p>0,053525791,063,80.32-3,51,05-13,6p>0,05p<0,054780,680,2-2,4p>0,052622540,980,90,3-3,30,25–3,2p>0,05p>0,05Полученные результаты подтверждают данные Cochrane Database Rev.(2013) об эффективности микронизированного прогестерона у пациенток содноплодной беременностью и короткой шейкой матки в отношении снижениячастотыПР, уменьшения перинатальной смертности и заболеваемостиноворожденных [61].110Антибактериальная терапия у наблюдаемых с ИЦН, также как и убеременныхIгруппы,статистическизначимоне обладаладоказаннойэффективностью.4.6.
Оценка эффективности проведенной немедикаментозной терапии упациенток с угрозой преждевременного прерывания беременности во второмтриместре (коррекция истмико-цервикальной недостаточности)При укорочении длины шейки матки, выявленном на основании описаннойвыше мануальной и ультразвуковой оценки, после получения результатовмикробиологическогоисследованиярешался вопрос о выборе способакоррекции ИЦН.Показания, противопоказания, сроки и условия коррекции ИЦН с помощьюналожения швов на шейку матки (вагинальным или лапароскопическимдоступами) и/или путем установления акушерского пессария подробно описаныво второй главе.
После коррекции ИЦН пациенткам проводилась магнезиальная(до 22 недель) или токолитическая терапия (после 22 недель) коротким курсомпутем внутривенной перфузии.В нашей работе лечение ИЦН проведено 73 (91,2%) из 80 наблюдаемых: 38(52,0%) – хирургическая коррекция вагинальным доступом (до 22,6 недель) и 35(48,0%) - путем установления акушерского пессария (с 23 до 27,6 недель).Последовательноеиспользование2методов(хирургическойкоррекциивагинальным доступом и акушерского пессария) – у 3 (4,1%) пациенток. Отдельно6 беременным после ранее перенесенных операций на шейке матки былосуществлен трансабдоминальный серкляж лапароскопическим доступом – всеони в последующем были родоразрешены оперативным путем в доношенномсроке.Коррекция ИЦН не выполнялась 7 (8,8%) наблюдаемым: 2 - в связи сналичием кровяных выделений, 2 – в связи с выраженным пролабированием111плодного пузыря, 3 - в связи с низкой балльной оценкой по шкале Р.И.Шалиной исоавторов [57] (Рисунок 4.11).Группа ИЦН (N=80)Хирургическая коррекциявагинальным способомN=38(52,0%)CР 33(86,8%) ПР 5(13,2%)Установлениеакушерского пессарияN=35(48,0%)CР30(85,7%)Последовательноеиспользование 2-хметодовN=3(4,1%)ПР5(14,3%)Коррекция непроводиласьN=7(8,8%)СР 4(57,1%) ПР 3(42,9%)БеременныеСР 4 ППБпосле3 ранееперенесенных операций на шейкематкиТрансабдоминальныйсеркляжлапароскопическим доступомN=6Рисунок 4.11.
Способы коррекции ИЦН и последующие исходы беременностейЛечение ИЦН было эффективным у 69 (94,5%): у 63 (86,3%) пациенток соСР и у 6 (8,2%) – с поздними ПР (роды в сроке от 34 до 36 недель 6 дней).СР произошли у 63 (86,3%) из 73 наблюдаемых, подвергшихся коррекцииИЦН: у 33 (86,8%) - после наложения швов вагинальным доступом (подгруппа2А), у 30 (85,7%) - после установления акушерского пессария (подгруппа 2Б).Преждевременно родили 5 (13,1%) из 38 пациенток после хирургическойкоррекции вагинальным доступом: 2 - в 32 - 34 недели, 3 – в 34 - 36 недель (OR0,67, 95% CI: 0,19-0.94).112Акушерский пессарий был установлен у 35 наблюдаемых – ПР развились у5 (14,3%): в сроке до 28 недель – у 2, 34-36 недель – у 3 (OR 0,66, 95% CI: 0.0141.23).Таким образом, поздние ПР (от 34 до 36 недель 6 дней), при которыхперинатальная смертность составляет 2%,произошлиу 6 (8,2%) из 73беременных после коррекции ИЦН.
При последовательном использовании2методов (хирургической коррекции вагинальным доступом и акушерскогопессария) ПР не было.Без коррекции ИЦН ППБ произошло у 3 (42,8%) из 7 пациенток. Двумнаблюдаемым коррекция не производилась в связи с пролабированием плодногопузыря: у одной произошли ПР в сроке 22-23 недели, у второй –ПСА на 21 неделебеременности. Еще у одной пациентки лечение ИЦН не осуществлялось в связи скровяными выделениями на момент поступления в стационар - в последующемразвилась регулярная родовая деятельность и она родила в сроке 34 недели.Результаты нашего исследования продемонстрировали эффективностьдополнительного назначения препаратов прогестерона при ИЦН. ПР произошли у8 (14,5%) из 55 беременных, получавших микронизированный прогестерон (OR0,68): у 3 (10,7%) из 28 наблюдаемых после хирургической коррекциивагинальным доступом, у 3 (13,6%) из 22 – после акушерского пессария и у 2(40,0%) из 5 - без сопутствующей механической коррекции ИЦН.Исходная длина шейки матки до проведения коррекции представлена нарисунке 4.12.Данные,представленныенарисунке4.12,свидетельствуютоцелесообразности проведения хирургической коррекции вагинальным доступом,даже при длине шейки матки 10 мм и менее с целью пролонгированиябеременности до сроков доношенной беременности.113количество пациенток45394035302520СР1715ПР10552541005-9 мм10-15 мм16-20 мм21-25 ммдлина шейки матки, ммРисунок 4.12.
Число пациенток с различной длиной шейки матки до проведениякоррекции ИЦН с последующими СР и ПР.Начиная с длины шейки матки 26 мм и более, на исход влияютпрогрессирование укорочения длины шейки матки, срок гестации, наличиесопутствующейУПБиданныхакушерскогоанамнеза(невынашиваниебеременности, ПР в анамнезе, угроза прерывания на ранних сроках).Провести сравнительный анализ эффективности методов коррекции ИЦН(цервикальный серкляж вагинальным доступом или установление акушерскогопессария) не представлялось возможным ввиду разнородности сроков гестацииосуществления коррекции. Однако, при установлении акушерского пессария внашем исследовании встречались экстремально ранние и ранние ПР, в то времякак при хирургической коррекции ПР произошли после 32 недель, что можетрасцениваться как хороший результат.114ГЛАВА 5.
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВВ снижении частоты преждевременных родов большое значение имеетсвоевременное выявление и устранение симптомовУПБ. Исследования,посвященные данной проблеме, проводятся в основном с 18-19 недель до 23недель, акцентируя внимание на укорочении длины шейки матки по даннымтрансвагинальной цервикометрии. Между тем уменьшение длины шейки маткиможет начинаться с 14-15 недель, то есть с первой половины второго триместра,особенно при наличии истмико–цервикальной недостаточности [78, 146, 246].В связи с вышесказанным принципиальным вопросом является определениеоптимального срока гестации, с которого необходимо начинать мониторированиедлины шейки матки.
В нашей стране ТВЭ в соответствии с приказомМинистерства здравоохранения РФ №572н от 01.11.2012 проводится только вгруппах риска (привычное невынашивание, многоплодная беременность) привыполнении первого (11–14 недель) и второго скринингового ультразвуковогоисследования (УЗИ) [18–21 неделя] [29]. В рекомендациях FIGO (2015)трансвагинальную цервикометрию предлагается осуществлять всем беременнымв сроки 19–23 недели [83]. Ряд исследователей - R.
Romero, S. Hassan и соавт.(2010) - рекомендовали более раннее проведение ТВЭ-с 14–16 недельбеременности [246].Данная работа обусловлена недостаточной изученностью симптомов,ассоциированных с УПБ, проявляющейся в первой половине второго триместра(14–22 недели).Традиционно одним из первых симптомов УПР принято считать боли внизуживота.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
