Диссертация (1174349), страница 21
Текст из файла (страница 21)
Полученные данныесоответствуют приведенным ранее результатам ROC-анализа: величина 21 ммявляется оптимальной при прогнозировании наступления ППБ во второмтриместре беременности. В то же время и при значении более 21 мм сохраняетсяриск развития ПР: при длине шейке матки «21-26 мм» у 5 (10,6%) из 47 пациенток130произошлиПР.Наширезультатысвидетельствуютоцелесообразностивыполнения коррекции ИЦН при длине шейки матки 15 мм и менее и овозможности пролонгирования беременности до доношенного срока: в интервале«10-15 мм» произошли 2 ПР, а при длине шейки матки менее 10 мм ПР не было 2 наблюдаемые доносили беременность.По данным О.Б. Паниной, А.Е. Коваленко (2013), расширение внутреннегозева в конце второго - начале третьего триместра гестации является факторомриска развития ПР [18].Как считают O. Rust и соавт.
(2005), расширениевнутреннего зева не повышает прогностическую значимость длины шейки матки(сомкнутой ее части) при прогнозировании развития ПР и не коррелирует сухудшением перинатальных исходов [228].В нашем исследовании расширение внутреннего зева было выявлено у 37(55,2%) из 67 своевременно родивших пациенток с ИЦН и у 7 (53,8%) из 13наблюдаемых с последующим ППБ.
Таким образом, расширение внутреннего зевав определенной мере свидетельствует о повышенном риске ПР, отражая процессыремоделирования шейки матки.Оценка прогностической значимости тест-системы на обнаружениефПСИФР-1 (в отношении ПР в сроке до 36 недель) была произведена у 30пациенток с ИЦН (подгруппа 2Б).Как было указано выше, положительный результат теста на обнаружениефПСИФР-1 был у 19 (63,3%), отрицательный результат – у 11 (36,7%).
СРпроизошли у 26 (86,6%) из 30, ПР были у 4 (13,4%) из 30. Причем при ИЦН - ПРразвивались в большей степени у наблюдаемых с отрицательным результатомтеста на обнаружение фПСИФР-1 – у 3 из 4.ПриопределенииобнаружениефПСИФР-1прогностическойбылизначимостиполученытест-системыследующиенарезультаты:чувствительность метода - 25,0%, специфичность – 30,7%, ПЦПР – 5,2%, ПЦОР– 27,1%.Таким образом, у обследованных с ИЦН была выявлена низкаяэффективность теста на обнаружение фПСИФР-1 в отношении прогнозирования131ПР. Поэтомукоррекцию ИЦН целесообразно проводить вне зависимости отрезультата тест-системы.5.9.
Эффективность проведенной терапии у пациенток с истмикоцервикальной недостаточностьюЛечение ИЦН было эффективным у 69 (94,5%): у 63 (86,3%) наблюдаемыхсо СР и у 6 (8,2%) – с поздними ПР (роды в сроке от 34 до 36 недель 6 дней).СР произошли у 63 (86,3%) из 73 пациенток, подвергшихся коррекцииИЦН: у 33 (86,8%) - после наложения швов вагинальным доступом (подгруппа2А), у 30 (85,7%) (подгруппа 2Б) - после установления акушерского пессария.Преждевременно родили 5 (13,1%) из 38 наблюдаемых после хирургическойкоррекции: 2 − в 32-34 недели, 3 – в 34-36 недель(OR 0,67, 95% CI: 0,19-0,94).Акушерский пессарий был установлен у 35 пациенток – преждевременнородили 5 (14,3%): в сроке до 28 недель – 2, 34 – 36 недель - 3 (OR 0,66, 95% CI:0,014-1,23).Результаты нашего исследования продемонстрировали эффективностьдополнительного назначения препаратов прогестерона при ИЦН. ПР произошли у8 (14,5%) из 55 беременных, получавших микронизированный прогестерон (OR0,68): у 3 (10,7%) из 28 наблюдаемых после хирургической коррекциивагинальным доступом, у 3 (13,6%) из 22 – после акушерского пессария и у 2(40,0%) из 5 - без сопутствующей механической коррекции ИЦН.Как и в I группе (УПБ) проведенная антибактериальная терапиястатистически значимо не обладала эффективностью при ИЦН: ПР были у 9(26,5%) из 34, OR 3,8.Таким образом, наше исследование показало целесообразность диагностикии терапии УПБ, начиная со второго триместра.
Чрезвычайно важным являетсяразграничение ранних сроков - 14-21,6 и более поздних – 22-27 недель, так какдиагностика и лечение различаются и зависят напрямую от срока гестации.132ЗАКЛЮЧЕНИЕВЫВОДЫ1. Выявление угрозыпреждевременных родов следует начинать с началавторого триместра беременности, выделяя пациенток с «истинной» угрозойпрерывания беременности и истмико-цервикальной недостаточностью.Диагностика и прогнозирование исходов беременности определяетсясроками гестации: 14-21,6 и 22-27,6 недель.2.
Основным критерием «истинной» угрозы прерывания беременности в срокегестации14-21,6укорочениенедель являются тянущие боли внизу живота,длинышейкиматки25ммтрансвагинальной цервикометрии; послеименееподанным22 недель беременности –тянущие боли внизу живота, уменьшение длины шейки матки менее 25 мм всочетаниисположительнымрезультатомтестанаобнаружениефосфорилированной формы протеина–1, связывающего инсулиноподобныйфактор роста (фПСИФР-1).3. Признаки истмико-цервикальной недостаточности во втором триместребеременностизаключаютсясочетающеесясвразмягчениемукороченииидлиныцентральнымшейкиматки,расположениемотносительно проводной оси малого таза.
В 59,1% наблюденийееприистмико-цервикальной недостаточности в сроках гестации 14-21,6 недельвыявляется либо V-, либо U-образное расширение внутреннего зева.4. Прогностическая значимость отрицательного результата тест-системы наобнаружениефПСИФР-1упациентокс«истинной»угрозойпреждевременных родов во втором триместре составляет 90%. При истмико-цервикальной недостаточности тест не обладает ни диагностической, нипрогностической значимостью.5. Комплексная терапия «истинной» угрозы прерывания беременностивовтором триместре зависит от срока гестации. До 22 недель беременности133для снижения тонуса матки целесообразно включение в комплекс лечебныхмероприятий дополнительного внутривенного введения магния сульфата –эффективность 86,8%; после 22 недель - токолитические средства: ß–миметики, блокаторы кальциевых каналов.6.
Препараты прогестерона в сочетании с хирургической коррекцией истмико–цервикальной недостаточности вагинальным доступом или акушерскимпессарием способствует пролонгированию беременности до доношенногосрока у 89,3% и у 86,4% пациенток соответственно.7. Высокоэффективнымметодомлеченияистмико-цервикальнойнедостаточности, обусловленной перенесенными ранее операциями нашейке матки, является трансабдоминальный серкляж лапароскопическимдоступом.134ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.
В сроках14-16 недель, непредусмотренных в рекомендательныхдокументах для проведения трансвагинальной эхографии, допустимооценивать состояние шейки матки пальпаторным методом.2. При истмико-цервикальной недостаточностииспользование тест–системы на обнаружение фПСИФР-1 нецелесообразно.3. Выбор способа коррекции истмико-цервикальной недостаточностизависит от срока гестации. Хирургическую коррекцию истмикоцервикальной недостаточности вагинальным способомнеобходимопроводить до 22 недель беременности, после 22 недель – путемустановления акушерского пессария. До использования механическихспособовкоррекцииистмико-цервикальнойнедостаточностинеобходима нормализация биоценоза половых путей.4.
Проведение токолитической терапии, коррекции истмико-цервикальнойнедостаточности (хирургическим способом или с помощью акушерскогопессария)необходимосочетатьсодновременнымназначениемпрепаратов прогестерона.5. С целью снижения маточной активности у пациенток с «истинной»угрозой прерывания беременности в сроках до 22 недель за неимениемдругих средств допустимо назначение магния сульфата.135СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1.Баев, О.Р. Сравнение токолиза гексопреналином и атозибаном/ О.Р.Баев, О.Н.
Васильченко, А.О. Карапетян, Е.К. Тетруашвили, З.С. Ходжаева// Медицинский совет. - 2017. - №2. - С. 57- 61.2.Баев, О.Р. Эффективность применения атозибана при угрожающихпреждевременных родах / О.Р. Баев, О.Н. Васильченко, А.О. Карапетян,Е.К. Тетруашвили, З.С. Ходжаева // Акушерство и гинекология. - 2017. №9. - С. 96 – 101.3.Баев, О.Р. Сравнение токолиза атозибаном и гексопреналином припреждевременных родах до 32 и после 32 недель беременности / О.Р. Баев,О.Н. Васильченко, А.О. Карапетян, М.О.
Баева // Медицинский совет. 2017. - №13. - С. 80 - 84.4.Баскаков, П.Н. Коррекция истмико-цервикальной недостаточностиакушерским разгружающим пессарием /П.Н. Баскаков, А.Н. Торсуев, М.О.Тархан, Л.А. Татаринов // Охрана материнства и детства. – 2013. - №1(21). –С. 49 – 52.5.Белоцерковцева,Л.Д.Факторырискаформированияистмико-цервикальной недостаточности, приводящие к преждевременным родам /Л.Д. Белоцерковцева, Л.В. Коваленко, Г.Т. Мирзоева // Вестник СурГУ.Медицина. - 2014. - №2 (20). - С.
26 - 30.6.Беспалова, О.Н. Выбор метода коррекции истмико-цервикальнойнедостаточности / О.Н. Беспалова, Г.С. Саргсян// Журнал акушерства иженских болезней. - 2017. - Т. 66. - №3. - С.157 - 168.7.Герасимова, А.А. Ультразвуковые критерии состояния шейки маткипри двойне.
Прогнозирование преждевременных родов: автореферат дис.… кандидата мед. наук / Герасимова Анастасия Альлеровна. - М., 2005.8.Голяновский, О.В. Эффективность комбинированного применениясублингвальной и вагинальной форм микронизированного прогестерона втерапии угрозы преждевременных родов / О.В.
Голяновский, А.М.136Рубинштейн, М.А. Бачинская // Здоровье женщины. - 2015. - №8(104). С. 19.9.Джобава, Э.М. Угрожающие преждевременные роды и истмикоцервикальлная недостаточность: тактика и стратегия комплексной терапии/Э.М.Джобава,Г.Ю.Судакова,С.Ж.Данелян,А.С.Галкина,С.В.Любанская, Ю.Э.Доброхотова // Вопросы гинекологии, акушерства иперинатологии.
- 2012. - Т.11. - №4. - С. 41 – 46.10.Доброхотова, Ю.Э. Истмико-цервикальная недостаточность. Тактикаи стратегия – комплексный подход / Ю.Э.Доброхотова, Э.М. Джобава, Г.Ю.Судакова, С.Ж. Данелян, А.С. Галкина, А.В. Ван // Репродуктивнаямедицина. - 2013. - №3 - 4(16).
- С.64 – 67.11.Доброхотова,Ю.Э.Истмико-цервикальнаянедостаточность:Современная базовая терапия/ Ю.Э.Доброхотова, А.В.Степанян, В.Б.Шустова, Г.Б. Дикке // Фарматека. - 2015. - №3(296). - С.38 – 43.12.Доброхотова,Ю.Э. Препараты магния в комплексном леченииневынашивания беременности / Ю.Э.
Доброхотова, О.В. Кузнецова, Л.Е.Мезенцева, Л.В.Попова // РМЖ. - 2017. - Т.25. - №2. - С.116 – 120.13.Егорова, Я.А. Разгружающий акушерский пессарий как дополнение клечению исмико-цепвикальной недостаточности / Я.А. Егорова, А.Н.Рыбалка//Крымскийжурналэкспериментальнойиклиническоймедицины. - 2014. - Т.4. - №2. - С.17 - 21.14.Ежова, И.В. Сравнительная оценка применения токолитических средствпри угрожающих и начавшихся преждевременных родах / И.В. Ежова, В.В.Флоренсов,Н.А.Стемпковская,А.В.Искоростенский,О.А.Серебренникова, А.В. Золотухина, М.А.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
