Диссертация (1174347), страница 9
Текст из файла (страница 9)
В исследовании использовалась международная системамонтажа"10-20".Каждомупациентупередзасыпаниемпроводилисьфункциональные пробы с открыванием-закрыванием глаз, фотостимуляцией игипервентиляцией (для детей старше 3-х лет), регистрировалась ЭЭГ в состояниибодрствования перед сном и после пробуждения. Пациентам проспективнойгруппы исследование проводилось 4 раза на протяжении года: исходная запись,контроль через 3, 6, 12 месяцев. Оценивался индекс эпилептической активности,ее характеристики (очаговая, диффузная), локализация, морфология приступов иих ЭЭГ коррелятов;магнитно-резонанснаятомографиявыполняласьнамагнитномтомографе Philips Intera напряженностью магнитного поля 1,5 Т в трех взаимноперпендикулярных проекциях в режиме Т1- и Т2-взвешенного изображения иFLAIR со стандартным шагом сканирования;57приотсутствииинформированногопатологиисогласияголовногоотдельныммозгапациентамиприналичиипроводиласьДНКдиагностика.
При наличии у пациента только эпилепсии использовалосьсеквенирование генов панели «Наследственные эпилепсии» или клиническоеэкзомное секвенирование. Для пациентов с туберозным склерозом – таргетноесеквенирование генов. При наличии стигм дизэмбриогенеза (более 5) и/илисочетании эпилепсии с умственной отсталостью проводилось исследованиекариотипа, и при его нормальном результате вторым этапом применялсяхромосомный микроматричный анализ.Объем финансовых затрат, на одного пациента, пролеченного толькоантиэпилептическими препаратами, рассчитан с использованием сведений о"Структуре затрат на антиэпилептическую терапию по данным центра для детей,больных эпилепсией" [19].
Затраты в год для всех пациентов складывались изстоимостивальпроатов,леветирацетама,этосуксимида,топирамата,карбамазепина. Косвенные затраты с учетом детского возраста пациентоврассматривалиськакзатратыобществавсвязисболезньюдетей:производственные потери и оплата по листам нетрудоспособности ухаживающимза больным членом семьи, социальные выплаты пенсий по инвалидности.Стоимость предложенного варианта терапии метилпреднизолоном всочетании с антиэпилептическими препаратами была рассчитана в протоколеклинической апробации № 35-4 от 31.08.2015г МЗ РФ «Метод лечения эпилепсийс продолженной спайк-волновой активностью во сне с использованием пульсовойгормональной терапии».58ГЛАВА 3.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ3.1 Этиология синдромов с продолженной спайк-волновойактивностью во снеЭтиология синдромов с CSWS была уточнена у 109 из 163 пациентов (67%)- рисунок 4.Гипоксически-ишемическое поражениеЦНСГидроцефалияПороки развития головного мозгаГенетические причины33%39%Последствия ОНМКПоследствия нейроинфекции3%3%6%6%10%Неизвестные причиныРисунок 4. Этиология синдромов с CSWS.Самой частой причиной являлось гипоксически-ишемическое поражениеЦНС в перинатальном периоде, перивентрикулярная лейкомаляция былавыявлена у 63/163 пациентов (39%). Пороки развития головного мозга выявленыу 17/163 пациентов (10%): фокальная кортикальная дисплазия (4/17), пахигирия(5/17),полимикрогирия,шизэнцефалия,узловаягетеротопия,гипоплазиягиппокампа - у 1, гипоплазия височной доли, агенезия мозолистого тела (у одногопациента из 17, соответственно), недифференцированные пороки развития (2/17).59Следующая по частоте причина – окклюзионная гидроцефалия, состояние послевентрикулоперитонеального шунтирования, была обнаружена у 10/163 (6%)пациентов, последствия перенесенной нейроинфекции отмечались у 5/163 (3%),инсульт в перинатальном периоде - у 4/163 (3%).ДНК-диагностика была проведена 13/163 пациентам, из них у 10/13 (77%)была установлена генетическая природа заболевания.
У 4 человек продолженнаяспайк-волновая активность во сне существовала в рамках эпилепсии принейродегенеративных заболеваниях (синдром Ретта, туберозный склероз - 2случая, нейрональный цероидный липофусциноз 2 типа). У одного пациента свыраженными чертами дизморфизма при кариотипировании была выявленакрупная делеция короткого плеча Х хромосомы ((46, X, del(X)(q26)). Одинпациент мужского пола имел синдром Коффина-Лоури, подтвержденныймолекулярно-генетичекими методами исследования. Секвенирование генов,ответственных за развитие наследственных форм эпилепсии, было проведено у 6пациентов. У одного пациента выявлена ранее не описанная гетерозиготнаямутация в гене GRIN2A, у двух выявлены мутации в генах калиевых каналов(KCND3,KCNQ2).Проведениехромосомногомикроматричногоанализапозволило обнаружить мутацию, ответственную за развитие синдрома МоватВильсона у одного пациента.Из всей выборки у 54/163 (33%) пациентов этиологический фактор не былустановлен, что предполагает значительный вклад генетических факторов.
У 12из этих пациентов появление продолженной спайк-волновой активности во снеобусловлено трансформацией доброкачественных фокальных идиопатическихэпилепсий.Одиндоброкачественнойподтвержденныйизпациентов,фокальнойдиагнозсдиагнозомэпилепсиимышечнойдетствадистрофииатипичногоимелтечениягенетическиДюшенна(случайунаследованной мутации).Наследственная отягощенность по эпилепсии была выявлена у 6/43 (14%)пациентов проспективной группы иу 1/43 (2%) пациента отмечаласьнаследственная отягощенность по фебрильным приступам.60Таким образом, в этиологии синдромов с продолженной спайк-волновойактивностью во сне основное место занимает гипоксически-ишемическоепоражение ЦНС в перинатальном периоде (39%), далее по частоте располагаютсяпороки развития коры головного мозга (10%), гидроцефалия (6%), генетическиеформы 10/163 (6%).Большое число случаев с неустановленной этиологией (33%) вероятнообусловлено низкой частотой применения генетических методов обследования.Можно предположить, что при более широком использовании методов ДНК диагностики доля пациентов с генетически детерминированными формами былабы выше.
Следует отметить, что из 53 пациентов без патологии головного мозга у11 человек (21%) выявлялась задержка развития до дебюта эпилепсии, что ещераз косвенно свидетельствует о вкладе генетических факторов в генеззаболевания. Тем не менее, приведенные выше данные доказывают возможностьсуществования синдромов с продолженной спайк-волновой активностью во снекак в рамках эпилепсии при нейродегенеративных заболеваниях, так и присиндромальной патологии.3.2 Сравнительная эффективность различных антиэпилептическихпрепаратов в лечении синдромов с CSWSВданнойнаучнойработебылретроспективнофармакологический анамнез 163 пациентов с СSWS.проанализированУ 141/163 детей имелиместо приступы (текущие или в анамнезе), у 22 отмечался бессудорожныйвариант CSWS.
До начала гормональной терапии, пациенты получали от 1 до 9антиэпилептических препаратов (АЭП) без эффекта. Приступы сохранялись у127/141 (90%) пациентов, в том числе у 48/141 (34%) имели место ежедневныеприступы, а у 33/141 (23%) пациентов хотя бы однократно отмечалсяэпилептический статус. АЭП применялись, в том числе у пациентов, не имевших61приступы, в целях предотвращения нервно-психического регресса. Эффективнаякомбинация не была подобрана у 84/163 (52%) пациентов, что характеризуетфармакорезистентное течение синдромов с продолженной спайк-волновойактивностью во сне.У 79/163 (48%) пациентов было достигнуто подавление приступов илиснижение их частоты на 50%. Эффективные комбинации АЭП у этих пациентовприведены в таблице 10.Таблица 10 - Эффективность комбинированной АЭП при эпилепсии сCSWSПрепаратыВальпроатВальпроат+леветирацетамВальпроат+этосуксимидВальпроат+бензодиазепинВальпроат+топираматВальпроат+бензодиазепин+этосуксимидВальпроат+сультиамВальпроат+бензодиазепин+леветирацетамВальпроат+бензодиазепин+топираматВальпроат+леветирацетам+этосуксимидПерампанел+вальпроат+бензодиазепинПерампанел+вальпроат+леветирацетамПерампанел+вальпроатПерампанел+леветирацетамЛеветирацетамСультиамСультиам+этосуксимидЛеветирацетам+этосуксимидБензодиазепин+леветирацетамБензодиазепин+леветирацетам+сультиамЛамотриджин+топираматСравнительныйанализразличныхЧисло пациентов, ответившихснижением частоты приступовна 50 % и более14/79 (18%)18/79 (23%)14/79 (18%)2/79 (2,5%)1/79 (1%)2/79 (2,5%)1/79 (1%)5/79 (6%)1/79 (1%)3/79 (4%)1/79 (1%)1/79 (1%)1/79 (1%)2/79 (2,5%)4/79 (5%)2/79 (2,5%)1/79 (1%)2/79 (2,5%)2/79 (2,5%)1/79 (1%)1/79 (1%)комбинацийантиэпилептическихпрепаратов по их влиянию на подавление эпилептических приступов показал, чтовальпроат входил в эффективную комбинацию у 64 из 107 пациентов, его62получавших (60%).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
