Диссертация (1174347), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Упервого ребенка эффект был временным, через 6 месяцев число приступовуменьшилось на половину, но позже наступил рецидив. У второго пациента числоприступов сократилось на 75%, и такой эффект сохранялся в течении 3-х летнаблюдения [26].Из альтернативных методик сегодня предлагается транскраниальнаямагнитная стимуляция [77] и применение фенобарбиталовой фармакологическойкомы, но пока недостаточно информации об эффективности такого лечения [100].В числе хирургических методов применяются субпиальные насечки множественные поверхностные рассечения коры, которые не повреждаютвертикальную архитектонику и разрывают только местные кортико-кортикальныесвязи. Приводятся данные о 7 из 14 случаях восстановления речи у пациентов ссиндромом Ландау-Клеффнера [94].
Среди других видов операций используютсяфокусные резекции эпилептогенной зоны, гемисферотомия и каллозотомия.Гемисферотомия была эффективна у 9 из 9 пациентов с фармакорезистентнымESES, операция позволила избавиться от приступов всем пациентам, порезультатам контрольного ЭЭГ у 6 из 6 обследованных отмечалось купирование28CSWS.
Однако ни один из них не имел полного восстановления когнитивныхфункций [63]. В другом исследовании гемисферотомию провели 11 пациентам, изних 10 удалось избавиться от CSWS, что сопровождалось улучшениемкогнитивного развития [57].1.7Гормональная терапияНедостаточная эффективность антиэпилептической терапии синдромов спродолженной спайк-волновой активностью во сне стала поводом для поискаальтернативных препаратов. В результате свое применение нашли гормоны корынадпочечников с глюкокортикоидной функцией – гидрокортизон, а такжесинтезированные аналоги – преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон и вредких случаях тетракозактид (синтетический кортикотопин).В 2015 году благодаря крупному ретроспективному метаанализу былодоказано, что не существует более эффективного консервативного метода лечениясиндромовсгормональнаяпродолженнойспайк-волновойтерапияАвторы[81].активностьюсравниливорезультатысне,чемпримененияантиэпилептических препаратов, бензодиазепинов, гормонов и хирургическоголечения.
В результате было получено, что лишь хирургические методыпревосходят в эффективности гормональную терапию - рисунок 1. Однакопоказания для хирургического лечения имеет только часть пациентов. В то времякак гормональная терапия может быть применена у более широкого кругабольных.29Улучшение когнитивныхфункций и ЭЭГ(n = 575)АЭПпрепараты49%(n = 495)Бензодиазепины68%(n = 171)Хирургическоелечение90%(n = 62)Гормональнаятерапия81%(n = 166)Рисунок.1 Сравнительная эффективность различных методов лечениясиндромов с CSWS [81].Показания к гормональной терапии при CSWS могут быть сформулированыследующим образом [16], [20]: Неэффективность/недостаточная эффективность антиэпилептическихпрепаратов; Наличие нейрокогнитивного регресса; Наличие частых или статусных эпилептических приступов.Единого подхода в отношении применения гормонов до сих пор невыработано.
Выбор препарата и схемы лечения основывается на опытеконкретногоисследованияхврача.Независимоэффективностьотдизайнагормональнойвовсехтерапииопубликованныхоцениваетсяпоуменьшению числа эпилептических приступов (или их полному прекращению) ипо позитивной динамике на ЭЭГ – уменьшение спайк-волнового индекса во сне, атакже по улучшению психических, речевых функций и поведения [20]. Насегодняшний день накоплено немало знаний об эффективности различныхстероидов, но в небольших группах пациентов и, часто, без включенияконтрольных групп и групп сравнения. В этих обстоятельствах представляетсяособенно актуальным обобщить предшествующий опыт применения препаратов,и на этом основании сделать вывод о наиболее рациональном подходе.
Ниже мы30приводим данные международных исследований эффективности и переносимостигормональной терапии.Ранее всего была оценена эффективность преднизолона у 10 пациентов (2 сCSWS и 8 с синдромом Ландау-Клеффнера). Лечение проводилось дозами 1мг/кг/сут. в течении 6 месяцев. В результате у 9 из 10 пациентов удалось добитьсяулучшения когнитивных функций и поведения, срок наблюдения составил 4 года.У 4 из 10 человек были отмечены преходящие побочные эффекты в видеповышения веса (2), гипертонии (1), поведенческих нарушений (1) [99].Первые результаты применения гидрокортизона для синдромов с CSWSосвещены в 2014г. Исследование включало 18 детей с криптогенными и 26 детейс симптоматическими вариантами синдромов.
Гидрокортизон назначался в дозе 5мг/кг/сут. с постепенным снижением на протяжении 21 месяца. Такая схемаявляется самой продолжительной, из описанных на сегодняшний день. Результаттерапии определялся по улучшению картины ЭЭГ и позитивным сдвигам вповедении и когнитивном развитии. Лечение оценивалось как успешное у 34 из44пациентов(77%).Обращаетнасебявниманиевысокаячастотарецидивирования, достигшая 41%, несмотря на длительное применение препарата[34].В 2014 году были представлены результаты сразу двух исследованийприменения метилпреднизолона по разным схемам. Bast T.
и др. использовалитрехдневные курсы пульс-терапии в дозах 20 мг/кг/сут. 1 раз в неделю напротяжении 4 - 11 недель. Такое лечение получали 15 человек с CSWS исиндромом Ландау-Клеффнера [28]. Эффективность через 4 недели составила73% (у двух пациентов купированы приступы, 7 избавились от продолженнойспайк-волновойактивностинаЭЭГ,у2отмечалосьулучшениевневрологическом статусе и улучшение картины ЭЭГ). Но у половины пациентовотмечались побочные эффекты. Более пролонгированную схему предложил ChenJ. Курсы пульс-терапии метилпреднизолоном начинались с доз 15-20 мг/кг/сут. втечении 3-х дней, далее перорально 1-2 мг/кг/сут еще 4 дня. Всего проводилось 3таких курса с последующим назначением перорального приема препарата на31протяжении 6 месяцев.
В исследовании были включены 27 человек с ESES, 6 ссиндромом Ландау-Клеффнера, 49 с атипичным течением доброкачественнойфокальной эпилепсии детства в возрасте от 1 до 11 лет. В данном случаеэффективность была выше нежели в предыдущем исследовании и составила 83%,причем при синдроме Ландау-Клеффнера у всех пациентов был достигнутрезультат. Авторами была отмечена высокая частота рецидивов - 62% через годнаблюдения. [40].Изучение терапии синдромов с CSWS с использованием дексаметазонабыло проведено у 15 пациентов в возрасте от 4 до 12 лет. Была предложена доза0,15 мк/кг/сут., применявшаяся на протяжении 4 недель с дальнейшимуменьшением в течении 6-10 месяцев.
После 4-х недель ответ в виде сокращенияспайк-волнового индекса, снижения частоты приступов и улучшения когнитивнойи поведенческой сферы был получен только у 7 человек, которые далеепродолжили прием препарата. После прекращения лечения половина из нихимела рецидив [42].В 2006 году проведено исследование эффективности синтетического АКТГу 5 пациентов с CSWS.
Лечение проводилось дозами 0,01 – 0,04 мг/кг/сут. напротяжении 11 - 43 дней. В итоге у 2 из 5 человек было отмечено улучшение покартине ЭЭГ, однако результат носил лишь временный характер [62]. Другоесообщение об эффективности применения АКТГ в дозах по 80 МЕ на протяжении3-х месяцев было опубликовано в 2013г. Терапию предлагалось проводить втечении 3-х месяцев, что благоприятно сказывалось как на нейрокогнитивныхфункциях, так и на картине ЭЭГ [103]. Еще одно исследование описываетбольшую группу пациентов - 75 человек, с продолженной спайк-волновойактивностью во сне индексом от 15%, все они имели приступы и/илинейрокогнитивный регресс. АКТГ назначался по следующей схеме:- при индексе ≥15% - 0,03 мг/кг/сут., если масса пациента не превышала30 кг,- при массе от 30 кг - 1 мг/сут.32Лечение продолжалось 6–10 дней если индекс эпиактивности составлял 15–30%, и 12–15 дней, если он был более 30%.
Далее при необходимости подобныекурсы повторялись. В результате было получено снижение среднего индексаэпилептической активности на 50%. Побочные эффекты описываются какневыраженные и временные. 28 из 42 пациентов избавились от приступов после 1курса, у 14 частота снизилась на 50 - 95%. У всех было отмечено улучшениенейрокогнитивногоразвития.Однаконаблюдалсявысокийуровеньрецидивирования, который потребовал повторных курсов, вплоть до 16 курсов уодного пациента. Лучший прогноз был связан с минимальным периодомсуществования болезни до начала лечения [25].Таким образом, на основании вышеперечисленных исследований можнозаключить, что лучшие результаты достигаются при более длительных курсахгормональной терапии - таблица 2.33Таблица 2 - Эффективность применения различных схем гормональной терапииПрепарат/ссылкаДексаметазон[42]Метилпреднизолон [40]Метилпреднизолон [28]ЧислопациентовСиндромДоза/продолжительностьтерапии15ESES0,15 мг/кг/сут./4 недели соснижением на протяжении 6-10месяцев276ESESЛКС49Атипичнаядоброкачественнаяэпилепсия15ESES/ЛКСЭффективность(%)Частотапобочныхэффектов(%)Частотарецидивирования(%)47-5783-627350-15-20 мг/кг/сут.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
