Диссертация (1174347), страница 8
Текст из файла (страница 8)
До терапии законныепредставителипациентовподписывалиинформированныесогласиянаприменение метилпреднизолона. Использовались два режима - только пульсоваягормональная терапия и пульсовая гормональная терапия в сочетании спероральным приемом препарата у пациентов с эпилепсией с продолженнойспайк-волновой активностью во сне.Проспективнаягруппанабираласьв соответствии со следующимикритериями включения:3. Возраст пациентов от 2-х до 12 лет.4. Индекс спайк-волновой активности во сне (дневном или ночном) ≥ 50%.5.
Наличие эпилептических приступов и/или регресса нейрокогнитивногоразвития.6. Отсутствие эффекта от применения антиэпилептических препаратов.Критерии исключения:3. Возраст младше 2 лет и старше 12 лет.4. ОтсутствиеЭЭГ-снаиотсутствиеданныхобуровнеиндексапродолженной спайк-волновой активности.5. Пациенты с низким уровнем комплаентности.6. Пациенты в тяжелом состоянии по соматическому статусу или имеющиепротивопоказания к назначению метилпреднизолона (пациенты сбульбарными нарушениями с высоким риском развития аспирационнойпневмонии).Всем пациентам проспективной группы была проведена пульсовая терапияметилпреднизолоном в течение 5 дней внутривенно капельно в суточной дозе 2530 мг на кг веса. Далее пациенты распределялись в 2 группы исследования взависимости от стадии болезни (наличие или отсутствие психоречевого регресса)- рисунок 3:1 группа - в нее включались пациенты без грубого регресса когнитивных иречевыхфункций,хотянекоторыепациентыисходноимелизадержку50психоречевого развития (2 стадия заболевания).
Этим пациентам пульсоваягормональная терапия повторялась 1 раз в месяц в течение 5 дней (25-30 мг на кгвеса) на протяжении 6 месяцев без проведения поддерживающей гормональнойтерапии в межкурсовые периоды.2 группа – включала пациентов с очевидным регрессом психоречевого илимоторного развития и изменениями поведения (3 стадия заболевания). Они послепервого курса пульсовой гормональной терапии переводились на постоянныйпероральный прием метилпреднизолона в течение 6 месяцев. Суточная доза быларавна 1,5 мг/кг, через 1,5 месяца эта доза постепенно уменьшалась до отменыпрепарата.Метилпреднизолон 25-30 мг/кг/сут №51группа2 группаПовторение курсов 1 раз вмесяц до 6 месяцевТерапия per os 1,5 мг/кг/сут.с постепенным снижениемдозы в течении 6 месяцевРисунок 3.
Схема назначения метилпреднизолона.Общая продолжительность гормональной терапии в обеих группахсоставила 6 месяцев. Все пациенты продолжали прием антиэпилептическихпрепаратов, назначенных до включения в исследование.Оценка эффективности проводилась по следующим показателям:a. частота эпилептических приступов (по дневнику приступов);b. жалобы родителей на наличие побочных эффектов;c. данные шкалы Developmental Profile 3 (DP3);51d. величина индекса спайк-волновой активности во сне (по 4-х часовомувидео-ЭЭГ мониторингу дневного сна);e. восстановление моторных и психоречевых функций.Контроль параметров эффективности проводился всем пациентам вусловиях госпитализации через 3 и 6 месяцев.
Части пациентов проведеноконтрольное амбулаторное обследование через год и 2 года.Контроль побочных эффектов осуществлялся на основании активных жалобродителей, данных объективного и лабораторного обследования в те же сроки.После окончания лечения кортикостероидами наблюдение продолжалось втечении минимум 6 месяцев для сравнения эффективности и оценки результатовлечения в динамике.Характеристика групп проспективного наблюдения приведена в таблице 8.Таблица 8 Сравнительнаяхарактеристика групппроспективногонаблюденияПризнакДиагнозЭпилептическаяэнцефалопатияспродолженной спайкволновой активностьюво снеАтипичноетечениедоброкачественнойфокальной эпилепсииСиндромЛандауКлеффнераСр. возраст на моментвключения (годы)Соотношениемальчиков/девочекСр.
возраст дебютаэпилептическихприступов (годы)1 группа (20 человек)2 группа (23 человека)Числопациентов%пациентовЧислопациентов%пациентов1365231007350000006±2(от 2 до 9 лет)5,5 ± 2,3(от 2 до 9 лет)9/1115/83,2 ± 1,1(от 1 года до 5 лет)2,8 ± 1,3(от 1 года до 4 лет)52Таблица 8 - продолжениеПризнакСр.возрастобнаружения CSWS(годы)Ср. время от дебютаприступов до началагормональной терапии(годы)Ср.числоАЭПпрепаратов в анамнезеСоотношениеструктурных случаевк идиопатическимЧисло пациентов сприступамиЧисло пациентов сежедневнымиприступамиЧисло пациентов сприступами 1 раз внеделюЧисло пациентов средкими приступами(несколько раз в год)СреднийиндексCSWS (%)Средняя оценка поDP3 (баллы)1 группа (20 человек)Число%пациентов пациентов2 группа (23 человека)Число%пациентов пациентов5 ±2(от 2 до 9 лет)4,6 ± 2,6(от 2 до 9 лет)3 ± 1,8(от 7 мес.
до 7 лет)3,7 ± 2,2(от 1 до 7 лет)2 (от 1 до 5)3 (от 1 до 9)13/713/101575167042010442102994541777 ± 1683± 1667 ± 2445 ± 14Все пациенты с 3 стадией заболевания имели диагноз эпилептическойэнцефалопатии с продолженной спайк-волновой активностью во сне, средипациентов со 2 стадией заболевания у 7 из 20 имел место диагноз атипичноготечения доброкачественной фокальной эпилепсии детства (у 6 роландическийвариант и у 1 синдром Панайотопулоса). В проспективной группе не было ниодного человека с синдромом Ландау-Клеффнера - таблица 8.Несмотря на более ранний дебют эпилептических приступов и более раннееобнаружение CSWS во 2 группе, средний срок течения заболевания до53применения гормональной терапии между ними статистически достоверно неотличался: 3 года ± 1,8 и 3,7 ± 2,2 соответственно в 1 и 2-й группах (p = 0,83) таблица 8.Обращает на себя внимание несколько большое число структурных случаевCSWS по отношению к идиопатическим в группе пациентов со 2 стадиейзаболевания 13/20 (65%), при практическом равном их соотношении средипациентов с 3 стадией заболевания - 13/23 (57%) соответственно.
В остальном присравнении основных характеристик можно сделать вывод об отсутствиистатистически достоверных различий между группами, в том числе по среднемуиндексу спайк-волновой активности 77 ± 16 и 83 ± 16 (p=0,79) и средней оценкепо шкале DP3 67 ± 24 и 45 ± 14 (p=0,43).Обобщенная оценка эффективности и фармакоэкономический анализпредложенного дифференцированного метода терапии метилпреднизолономпроведена по отношению к принятому стандарту антиэпилептического лечения. Втаблице 9 приведена сравнительная характеристика ретроспективной группыпациентов, пролеченных только АЭП и пациентов проспективного наблюдения,пролеченных двумя схемами метилпреднизолона.
Обращает на себя вниманиенозологическая неоднородность групп, в частности наличие в группе сравнения 4х пациентов с диагнозом синдрома Ландау-Клеффнера.Несмотря на это,статистически достоверных различий между основными характеристиками группне было.54Таблица 9 - Характеристика групп сравнения (дифференцированнаягормональная терапия и АЭП)Показатель3)4)2)3)4)5)Количество пациентовВозраст пациентов(годы)Пол пациентов:мужской, %женский, %Диагноз, %:Эпилептическаяэнцефалопатия спродолженной спайкволновой активностью воснеАтипичноетечениедоброкачественнойфокальной эпилепсииСиндромЛандауКлеффнераЧислопациентовсэпилептическимиприступами, %:Тяжесть заболевания, %:1 стадия2 стадия3 стадия4 стадияЭтиология, %:Идиопатические случаиСтруктурные случаи43Значениедля группы,получавшейтолько АЭПпрепараты505± 25 ±124 (56%)19 (44%)24 (48%)26 (52%)36 (84%)41 (82%)Значение для методадифференцированнойгормональнойтерапииУровеньзначимости(p)р=1,000р=0,45р=0,017 (16%)5 (10%)0 (0%)4 (8%)31 (72%)43 (86%)р=0,0980 (0%)20 (47%)23 (57%)0 (0%)0 (0%)21 (42%)29 (58%)0 (0%)p=0,10417 (40%)26 (60%)15 (42%)35 (58%)p=0,335552.2 Методы исследованияКлиническое исследование включало:анамнестический метод с выяснением перинатального анамнеза,особенностейраннегоразвития,возрастадебютаихарактератечениязаболевания, наличия и типа эпилептических приступов (по дневнику приступов),оценка их семиологии по видеозаписям (при наличии таковых), уточнениевозраста появления нейрокогнитивного или моторного регресса.
Особое вниманиеуделялось свдениям об эффективности ранее применявшихся препаратов, ихсхемам, дозам, побочному действию, вопросу изменения картины заболевания нафоне проводимой терапии;клинико-генеалогический метод с составлением родословной семьидля выявления наследственной отягощенности по эпилепсии, фебрильнымприступам или недифференцированных синдромов умственной отсталости;оценка фенотипических особенностей и соматического статуса;оценка неврологического статуса;пациентампроспективнойгруппыпроводилосьдинамическоеисследование уровня развития с применением методики Developmental Profile 3(DP3), которая представляет собой интервью с одним из родителей пациента[17].Она рассчитана на пациентов от 0 до 12 лет и позволяет получить сведения обуровне развития по 5 шкалам (двигательные навыки, коммуникативные навыки,социально - эмоциональное поведение, когнитивные и адаптивные способности),а также включает суммарную оценку всех навыков.
Исследование проводилосьминимум дважды с интервалами в 6 месяцев. Данные первичного тестированияпозволяют определить наличие у ребенка задержки психо-интеллектуального иречевого развития и выявить сферу преимущественного дефицита, повторныенеобходимы для оценки результата лечения. Данная шкала валидирована в России[13];56контроль побочных эффектов проводился на основании активныхжалоб родителей, данных объективного, лабораторного и инструментальногообследования. Лабораторные методы включали общий клинический анализ кровии мочи, биохимический анализ крови с контролем уровня глюкозы, гормональныйпрофиль (тироксин (Т3), трийодтиронин (Т4), тиреотропный гормон (ТТГ),антитела к тиреопероксидазе, 25ОНвит.Д, инсулин, кортизол). Осуществлялсяконтроль массы тела.
Пациентов осматривал офтальмолог и кардиолог. Оценкапроводилась до начала терапии и через 3 и 6 и 12 месяцев после;электрокардиография(ЭКГ)иэхокардиография(ЭХО-КГ),ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и почек до началатерапии и контроль ЭКГ и УЗИ через 6 месяцев после начала терапии;денситометрия всего тела и поясничного отдела позвоночникапроводилась через 6 месяцев от начала терапии для исключения развитияостеопорозв на фоне применения метилпреднизолона;видео - ЭЭГ мониторирование дневного или ночного сна (не менее 4-хчасов) с подсчетом спайк-волнового индекса на электроэнцефалографе NicoletEEG (Nicolet Biomedical).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
