Диссертация (1174347), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Собственный опыт показал, чтопри получении положительного результата, лечение должно продолжаться неменее 6 месяцев, что позволяет более надежно защищать пациентов отвозобновления патологического процесса [21].Таким образом, синдромы с CSWS – спектр заболеваний с гетерогеннымипроявлениями,объединенныхспецифическимпаттерномнаЭЭГи41формированием нейрокогнитивного дефицита, как наиболее значимого факторадолговременного прогноза.
Изучение генеза заболевания проводится многимиисследователями, но знаний по ключевым пунктам все равно недостаточно.Результаты исследований зачастую противоречат друг другу. Существуютвопросы, решение которых значительно улучшило бы диагностику и лечение этихзаболеваний. Терапия синдромов с продолженной спайк-волновой активностьюво сне начинается с правильной постановки диагноза и оценки прогнозазаболевания исходя из его этиологии, нозологической формы и возраста пациентана момент начала терапии. Определение факторов риска развития данныхсиндромов потенциально позволило бы улучшить их выявляемость. Существуютнеоспоримые доказательства преимущества применения гормональной терапиипри резистентных к АЭП синдромах с CSWS.
Потенциальная польза назначениягормональной терапии превосходит возможные неблагоприятные эффекты этоголечения [20]. При отсутствии адекватной терапии синдромов с CSWS приступыпрекращаются к периоду полового созревания, замещение продолженной спайкволновой активности физиологическими паттернами наступает примерно к 11годам, но приобретенные нейропсихологические нарушения различной степенивыраженности сохраняются на всю жизнь.
Нехватка информации о выборенаиболеерациональнойсхемыприменениястероидовостанавливаетспециалистов от широкого использования этого лечения. Отсутствие знаний оразницевпереносимостикороткихвысокодозныхипролонгированныхподдерживающих методик препятствуют выбору наиболее подходящей тактикидля конкретного пациента. Разработка протокола ведения таких больныхпозволяет выбрать оптимальную тактику и длительность гормональной терапии вкаждом конкретном случае, и таким образом значительно снизить уровеньрецидивов.
Конечной целью разработки метода гормональной терапии являетсяснижение уровня инвалидизации в детской популяции больных эпилепсией.42ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКИ ОБСЛЕДОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ ИМЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1 Характеристика обследованных пациентовВ исследование были включены пациенты, находившиеся на стационарномлечении в отделе психоневрологии и эпилептологии Обособленного структурногоподразделения "Научно-исследовательского клинического института педиатрииимени академика Ю.Е. Вельтищева" ФГБОУ ВО РНИМУ им.
Н.И. ПироговаМинздрава России (и.о. директора проф., д.м.н. Длин В.В.) за период с 2010 по2018 год. Срок наблюдения составил от 3-х месяцев до 4-х лет. Было включено163 ребенка, среди них 75 девочек и 88 мальчиков в возрасте от 2 до 12 лет(средний возраст 6,5 ± 2,6.)Исследование включало 5 блоков:- ретроспективная оценка уровня эффективности антиэпилептическойтерапии у 163 человек;-ретроспективныйсравнительныйанализдвухсхемпримененияметилпреднизолона на равных по характеристикам выборках у 72 человек;- проспективный анализ эффективности дифференцированного назначенияметилпреднизолона в зависимости от тяжести течения заболевания у 43 человек;- сравнение эффективности дифференцированного метода гормональнойтерапии по сравнению с применением гормональной терапии без учета тяжестисостояния у 81 пациента;-обобщеннаяоценкаэффективностиифармакоэкономическийсравнительный анализ между антиэпилептической терапией и предложеннойсхемой назначения метилпреднизолона при синдромах с CSWS/ESES у 93пациентов.43Общими для всех критериями включения было наличие продолженнойспайк-волновой активности во сне (дневном или ночном) ≥ 50% и возраст от 2 до12 лет.Большаячастьпациентовисследованиянаблюдалисьсдиагнозомэпилептической энцефалопатии с продолженной спайк-волновой активностью восне – 143/163 (88%) человек.
Синдром Ландау-Клеффнера – был диагностировантолько у 6/163 (4%), атипичное течение доброкачественной фокальной эпилепсиидетского возраста у 14/163 (8%) пациентов - рисунок 2.Синдромы с CSWS/ESES (n=163)614CSWSЛандау-Клеффнера143Атипичное течениедоброкачественнойфокальной эпилепсииРисунок 2. Структура эпилептических синдромов с ESESВозрастные характеристики пациентов исследуемой группы представлены втаблице 5. Обращает на себя внимание широкий разброс возраста обнаруженияCSWS, что в том числе обусловлено поздней диагностикой ввиду отсутствиятехнических возможностей своевременнего проведения мониторирования ЭЭГсна пациентам с задержкой развития и эпилептиформными разрядами нарутинной ЭЭГ и недостаточной осведомленностью врачей о бессудорожномварианте CSWS.
Отсутствие стандартов гормональной терапии объясняетдлительный срок течения эпилепсии до применения гормональной терапии.44Таблица 5 - Возрастные характеристики пациентов (n=163).ХарактеристикаВозраст дебюта эпилептическихприступовВозраст обнаружения CSWS наЭЭГВозраст пациентов на моментвключения в исследованиеДлительность течения эпилепсиидо гормональной терапииСреднее значение (годы)(n=163)3 ± 1,9(от 1 месяца до 10 лет)5,4 ± 2,6(от 1 года до 11 лет)6,5 ± 2,6(от 2 до 12 лет)3 ± 2,5(от 7 мес. до 9 лет)В соответствии с предложенными Fernandez I.S.
в 2013 году критериями,была проведена оценка клинического течения заболевания по стадиям. Большаячасть пациентов в исследовании имели острую стадию заболевания – 77% таблица 6.45Таблица 6 - Клиническая и энцефалографическая характеристика пациентов(n=163).ХарактеристикаЧисло пациентов% пациентовРаспределение пациентов по стадиям заболевания1. Стадия покоя02. Продромальная стадия273. Острая стадия1264.
Резидуальная стадия10Данные МРТ исследования головного мозгаСтруктурные нарушения головного110мозгаОтсутствие патологии530177766833Наиболее часто выявляемые неврологические нарушенияСпастический гемипарезСпастический тетрапарезДизартрияАтаксияОтсутствие неврологических нарушений181157994773561294Характеристика когнитивного развития до дебюта заболеванияНормальное развитиеЗадержка развитияХарактеристика когнитивного развитияисследованиеНормальное развитиеЗадержка развитияКогнитивный регресс (в том числе нафоне изначальной задержки развития)Тип эпилептических приступовФокальный с переходом в билатеральныйтонико-клоническийФокальный моторный клоническийАбсансыФокальный моторный миоклоническийФокальный моторный с автоматизмамиГенерализованный атоническийФокальный моторный тонический7588на момент4654включения2357143583514830392422141412241514997в46Таблица 6 – продолжениеХарактеристикаЧисло пациентовТип эпилептических приступовФокальный моторный атонический10Неклассифицированный2Эпилептический статус24Величина спайк-волнового индекса сна на ЭЭГ80-100%10750-79%56% пациентов61156644Распространенность спайк-волновой активности на межприступной ЭЭГДиффузнаяРегиональная331302080Количество антиэпилептическихпрепаратов в анамнезеЧисло пациентов% пациентов123456789224941191396221330251286411Соответственно, у подавляющего большинства выявлялись неврологическиенарушения.
Наиболее часто - дизартрия – в 61% случаев, у 46% пациентовимелись двигательные нарушения в виде спастического геми- и тетрапареза.Нормальное когнитивное развитие до дебюта заболевания отмечалось у 46%пациентов, а на момент включения в исследование (в среднем через 3 года отвозникновения приступов) их число сократилось до 14%. Когнитивный регресс доназначения гормональной терапии произошел у 51% пациентов.Наиболее часто встречающимся типом приступов были фокальные спереходом в билатеральный тонико-клонический, они отмечались у 30%47пациентов, так же часто встречались фокальные моторные клонические – в 24%,абсансы – в 15% и фокальные моторные миоклонические – в 14% случаев.Для анализа корреляции тяжести течения эпилепсии с величиной спайкволнового индекса все пациенты были разделены на 2 подгруппы: со спайкволновым индексом от 50% до 79% и с индексом выше 80%.При оценке изменений на ЭЭГ было обнаружено, что диффузная спайкволновая активность встречается гораздо реже нежели региональная – в 20%случаев против 80% соответственно - таблица 6.В фармакоанамнезе пациентов насчитывалось от 1 до 9 препаратов.Большая часть пациентов (55%) получали 2 или 3 препарата в анамнезе.
Третьпациентов (31%) получали не менее 4-х препаратов. То есть отмечалосьфармакорезистентное течение эпилепсии.Ретроспективныйсравнительныйанализдвухсхемпримененияметилпреднизолона проведен на сопоставимых по клинико-энцефалографическимхарактеристикам выборках у 72 человек.Критерии включения для ретроспективной группы были следующие:1. Возраст пациентов от 2-х до 12 лет.2. Индекс спайк-волновой активности во сне (дневном или ночном) ≥ 50%.Критерии исключения:1. Возраст младше 2 лет и старше 12 лет.2. ОтсутствиеЭЭГ-снаиотсутствиеданныхобуровнеиндексапродолженной спайк-волновой активности.Частьпациентов(32человека)получалипульс-терапиюметилпреднизолоном в дозах 25-30 мг/кг/сут.в/в капельно длительностью 5 дней,с повторением подобных курсов 1 раз в месяц на протяжении 6 месяцев.
Другаягруппа (40 пациентов) однократно получили пульс-терапию с дальнейшимназначением таблетированного метилпреднизолона, начиная с дозы 1,5 мг/кг/сут.48с постепенным уменьшением на протяжении 6 месяцев до полной отмены.Основные характеристики групп приведены в таблице 7.Таблица 7 – Клинические особенности ретроспективных групп пациентов,получавших метилпреднизолон32 (44%)6,1 ± 2,1Пульс-терапия+ пероральныйприем40 (66%)6,3 ± 2,717 (53%)15 (47%)21 (53%)19 (47%)p=0,95830 (94%)40 (100%)p=0,12 (6%)0 (0%)p=0,10 (0%)0 (0%)p=10 (0%)9 (28%)23 (72%)0 (0%)0 (0%)5 (13%)35 (87%)0 (0%)р=1p=0,096p=0,096р=123/32 (72%)27/40 (68%)p=0,68918 (56%)14 (44%)13 (32%)27 (68%)p=0,044ПульстерапияПоказательКоличество пациентовВозраст пациентов (годы)Пол пациентов:1) мужской, %2) женский, %Уровеньзначимости(p)p=0,98Диагноз, %:ESES/CSWSАтипичное течениедоброкачественнойфокальной эпилепсииСиндром Ландау-КлеффнераТяжесть заболевания, %:1)2)3)1)1 стадия2 стадия3 стадия4 стадияЧисло пациентов сприступамиЭтиологияИдиопатические случаи , %:Структурные случаи, %:Группы пациентов, получавших метилпреднизолон по двум разным схемам,статистически достоверно не отличались по возрасту, полу, тяжести течения иэтиологии заболевания.Наоснованиирезультатовретроспективнойоценкиэффективностиразличных схем гормональной терапии, для пациентов проспективной группыбыл разработан дифференцированный подход в назначении метилпреднизолона в49зависимости от тяжести состояния и стадии заболевания.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
