Диссертация (1174347), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Раздражительность, синдромвзаимодействия, двигательные навыки, гиперактивности, аутистико-подобное поведение.чаще они носят тяжелый характер[114]Они менее выражены, чем при CSWS [56]СтруктурныеЧерез 2-3 года последебюта приступовСочетание задержкиразвития с регрессом, всоответствии соструктурным дефектомголовного мозга [11], [50]22Атипичные формы доброкачественных фокальных эпилепсий детства тожехарактеризуются появлением продолженной спайк-волновой активности во сне,вслед за чем может возникать стагнация речевых, когнитивных, моторныхфункций.
Такие нарушения в той или иной степени способны сохраниться на всюжизнь [23], [69].Знание клинических особенностей каждого из синдромов позволяютспрогнозировать течение, определиться с тактикой лечения и тем самым уберечьпациента от возможного регресса развития.1.5ВосстановлениеОбоснование лечения синдромов CSWSутраченных навыков или предупреждениеразвитияневрологического дефицита - главная цель в лечении синдромов с CSWS. Дажебезлеченияприступыпрекращаютсякпериодуполовогосозревания,нормализация ЭЭГ происходит примерно к 11 годам, однако приобретенныеинтеллектуальные нарушения у большинства пациентов остаются пожизненно[94].
При изучении 10-летнего катамнеза при синдроме Ландау-Клеффнера, былоустановлено, что полное восстановление речевых функций наблюдается не болеечем у 18%, умственная отсталость выявляется у 64% пациентов. Предполагается,что факторами, ухудшающими прогноз являются: дебют заболевания до 4-х лет,продолжительность более 1 года, изначальная речевая задержка, длительноесохранение высокого индекса патологической активности на ЭЭГ, без эпизодовего снижения [61], [107].Эпилептическаяэнцефалопатияспродолженнойспайк-волновойактивностью во сне в отсутствии своевременного эффективного лечения приводитк нарушению интеллекта и речи до 3/4 пациентов в долгосрочном прогнозе [78],[2].
Катамнестическое наблюдение за 30 пациентами показало, что приперсистировании продолженной спайк-волновой активности менее 13 месяцев –23возможно полное нивелирование приобретенного неврологического дефицита, нопосле 18 месяцев, остаются стойкие неврологические нарушения [28]. По другимданным критическим считается срок 24 месяца, после чего восстановленияисходного когнитивного уровня не возможно [26].
Многие авторы сходятся вомнении, что кроме длительности существования CSWS прогноз заболеванияопределяется этиологией и реакцией на антиэпилептическую терапию в дебютезаболевания [98], [71], [36]. Упоминается, что более благоприятный прогноз приструктурныхформахCSWSимеютпациентысгидроцефалией[26].Предполагается, что предиктором плохого исхода является более раннее началоэпилепсии [46].На сегодняшний день доказано, что когнитивный дефицит пациентов сCSWS обусловлен персистированием продолженной спайк-волновой активностиво сне, хотя точные механизмы патогенеза не известны [10], [8].
И до сих порнеясно, какая величина индекса эпилептиформной активности должна считатьсяпоказанием к началу терапии. В определении CSWS, данном Международнойлигой по борьбе с эпилепсией не указывается какой-то определенный уровеньспайк-волнового индекса, необходимого для подтверждения диагноза [93]. Былоустановлено, что у пациентов с нейрокогнитивным регрессом уровень индексаспайк-волновой активности во сне менее 85% отмечается в более чем 1/3 случаев[93]. А при изучении 5-летнего катамнеза пациентов с индексом паттернов ДЭРД(доброкачественных эпилептиформных разрядов детства) не менее 30%, исход вэпилептическую энцефалопатию был отмечен у 66% пациентов [9].
В то же времяизвестны отдельные случаи существования продолженной спайк-волновойактивности во сне высокого индекса, не вызывающей интеллектуальных идвигательных нарушений [1], [29]. Еще более интересен пример пациента сполимикрогирией, у которого односторонний паттерн CSWS на ЭЭГ был впервыезарегистрированвнейропсихологических21год,нарушенийчтосопровождалосьвопрекиневрологического дефицита при CSWS [30].всемтеориямвозникновениемопатогенезе24Незнание всех механизмов развития патологии является преградой дляобъяснения причин различного действия эпилептиформной активности во сне намозговую деятельность. Спектр клинической картины может варьироваться отполной интеллектуальной и моторной стагнации до абсолютного отсутствияклинических проявлений при одном и том же индексе эпилептиформнойактивности.
Факторы, влияющие на успех терапии, остаются скрытыми.Отсутствие понимания вариантов развития заболевания и индивидуальногопрогнозаисключаютвозможностькачественногоконтролятеченияпатологического процесса. Существует понимание, что важнейшей задачей прилечении синдромов с CSWS у пациентов с когнитивным регрессом являетсяснижение индекса спайк-волновой активности, а не только купированиеприступов. Все это в свою очередь ставит вопрос о выборе персонифицированнойтактики лечения пациентов с разными проявлениями CSWS.1.6Антиэпилептическая терапия и другие способы леченияНа сегодняшний день показано, что применение антиэпилептическихпрепаратов для лечения синдромов с продолженной спайк-волновой активностьюво сне эффективно не более чем в 49 %[81].
Однако их использованиенеобходимо в дебюте заболевания. В настоящее время отсутствуют крупныерандомизированные исследования по сравнительной эффективности препаратовпри CSWS. А результаты, полученные на небольших когортах пациентовзачастую противоречивы. Так Inutsuka М.
et al. в 2006 году выявили, что у 43%пациентов была эффективна комбинация вальпроатов с этосуксимидом. В 2009году Kramer U. напротив отметил, что вальпроаты, этосуксимид, топирамат иламотриджин не улучшают состояния пациентов, а эффективными являютсяклоназепам и леветирацетам. О высокой эффективности леветирацетама (42%) ибензодиазепинов (клобазама, 56%) был сделан вывод и в другом исследовании,25включавшем 59 пациентов с идиопатическими и симптоматическими вариантамиESES, однако авторам не были доступны сультиам и этосуксимид [26].Исследование, проведенное Холиным А.А. у 34 пациентов с ESES, показаловыскую эффективность (67,6%) леветирацетама, в том числе отмечалось 2 случаяполной клинической и энцефалографической ремиссии, 9 случаев клиническойремиссии со значительным снижением представленности эпилептиформныхразрядов на ЭЭГ и 12 случаев существенного снижения приступов иэпилептиформных разрядов [18].
В более крупной выборке, включавшей 117человек, препаратами первой линии рекомендованы этосуксимид, клобазам, исультиам,авальпроаты,ламотриджин,топирамат,карбамазепин,окскарбамазепин, фенобарбитал, примидон, клоназепам, леветирацетам чащевызывали ухудшение картины ЭЭГ [36]. В то же время прицельное исследованиедействия топирамата у 21 пациента, из которых 3 имели симптоматическиеварианты CSWS, позволило добиться улучшения картины ЭЭГ у 14 человек, аполного подавления эпилептиформной активности у 4, у 16 было отмеченоулучшение когнитивных функций, у 5 из 7 пациентов с частыми приступами,приступы прекратились [112]. Представляет интерес исследование, проведенное у8 пациентов с фармакорезистентным CSWS.
При добавлении в терапиюлакосамида улучшение на ЭЭГ было достигнуто у 7 из 8 человек через 6 месяцетерапии, однако рецидив отмечался у 3 человек через 12 месяцев от началалечения. У 1 пациента с криптогенным вариантом CSWS никакого результата отлечения не было. Поскольку 5 из 8 пациентов не имели приступов на моментначалаприемапрепарата,оценкаданногопараметранепроводилась.Когнитивное развитие улучшилось только у 2-х пациентов [58].В большинстве исследований применение бензодиазепинов позволяетдобиться хороших результатов. При этом некоторое превосходство имеетклобазам над клоназепамом. В анализе, включавшем 22 пациента, исчезновениепаттерна CSWS на ЭЭГ отмечалось в 82% случаев на терапии клобазамом и у70%, получавших клоназепам [48]. Описана схема применения ректальногодиазепама в высоких дозах (1мг/кг) однократно у 16 пациентов с CSWS и26синдромом Ландау-Клеффнера.
В последующем применялась доза 0,5 - 0,75мг/кг/сут. в течении 3-4 недель. У 14 пациентов отмечен положительный эффект,но у 5 из них был зафиксирован рецидив. Через 6 месяцев было проведенонейропсихологическое тестирование 10 человек, которое показало улучшении у 7,у 1 пациента – когнитивные функции остались без динамики и у 2 отмечалсярегресс.
В данном исследовании была отмечена хорошая переносимостьвыбранной схемы лечения, но в то же время другие авторы описываютрасторможенность и нарушение поведения при применении данного препарата[85]. В 2014г в Европе начато единственное мультицентровое рандомизированноеконтролируемое исследование сравнения эффективности терапии клобазамом икортикостероидами - RESCUE ESES, его окончание планируется в 2020г [38].Однимизпоследнихявляетсясообщениеобэффективностипротивопаркинсонического препарата амантадина в лечении синдромов с CSWS.Из 20 пациентов, получавших его в среднем 11,5 месяцев в дозе 2,1 мг/кг/сут., 6пациентов продемонстрировали полную или практически полную нормализациюЭЭГ, у 2-х спайк-волновой индекс уменьшился на 30%, у 6 терапия была неэффективна. Амантадин действует как антагонист рецепторов глутамата (NMDA рецепторов), с чем и связывают его эффективность при синдромах с CSWS [113].Из литературного обзора можно сделать вывод о том, что вопрос выбораАЭП изучен недостаточно.
В большинстве исследований не учитывается нистадия заболевания, ни длительность существования CSWS на ЭЭГ, ни этиологиясиндромов. Ни в одном случае не продемонстрирован дифференцированныйподход к терапии. Известно только, что применение фенобарбитала, фенитоина,карбамазепина может ухудшить течение заболевания [3], [6], [100], [12], [17].Еще менее испытаны другие методы лечения синдромов с CSWS. Имеютсясообщения о применении иммуноглобулинов у небольших групп пациентов сCSWS. Однако, эффект был отмечен только у 3 из 9 пациентов, и у одногоулучшилось нейрокогнитивное развитие. Учитывая малый опыт применения насегодняшний день этот метод остается сомнительным [93].27Кетогенная диета так же рассматривается как способ лечения CSWS.
Всегоописано 38 пациентов в разных публикациях. Из них 53% имели улучшениекартины ЭЭГ, у 41% частота приступов сократилась на 50%, у 45% удалосьдостигнуть улучшения когнитивных функций, и только 9% полностью избавилисьот эпилептической активности [66], [100]. Предполагаются несколько механизмовдействия кетогенной диеты. Первый – это действие через ГАМК-рецепторы илипосредством повышения содержания ГАМК [116]. Второй вариант - этопротивоспалительное действие, которое обусловлено уменьшением активныхформ кислорода, увеличением уровня аденозина или повышением содержанияжирныхкислот,обладающихпротивовоспалительнымисвойствами[66].Кетогенная диета может иметь важное значение у стероид-зависимых пациентов[111].Предпринимались попытки терапии стимуляцией блуждающего нерва.Имеются данные о двух таких пациентах, одновременно получавших и АЭП.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
