Диссертация (1174347)
Текст из файла
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждениевысшего образования «Российский национальный исследовательскиймедицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерстваздравоохранения Российской ФедерацииНа правах рукописиШидловская Ольга АлександровнаТактика лечения эпилепсий с продолженной спайк-волновойактивностью во сне14.01.11- нервные болезниДИССЕРТАЦИЯна соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:доктор медицинских наук,профессор Белоусова Елена ДмитриевнаМосква, 2019 г.2ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ…………………………………………………………….. 4ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………. 141.1 Определение и терминология синдромов с продолженнойспайк-волновой активностью во сне…………………………………. 141.2 Эпидемиология синдромов с CSWS……………………………… 171.3 Этиология и патогенез синдромов с продолженной спайкволновой активностью во сне………………………………………….
181.4 Особенности течения синдромов с CSWS………………………..191.5 Обоснование лечения синдромов CSWS…………………………221.6 Антиэпилептическая терапия и другие способы лечения……….241.7 Гормональная терапия……………………………………………..281.8 Механизм действия стероидов при синдромах с продолженнойспайк-волновой активностью во сне…………………………………. 351.9 Переносимость гормональной терапии…………………………371.10 Продолжительность гормональной терапии…………………..40ГЛАВА2.ХАРАКТЕРИСТИКИОБСЛЕДОВАННЫХПАЦИЕНТОВ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ…………..……….. 422.1 Характеристика обследованных пациентов……………………… 422.2 Методы исследования ……………………………………………..55ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ……………………….
593.1 Этиология синдромов с продолженной спайк-волновойактивностью во сне…………………………………………………… 583.2 Сравнительная эффективность различных антиэпилептическихпрепаратов в лечении синдромов с CSWS…………………………… 6033.2.1 Эффективность перампанела в лечении синдромов с CSWS…. 633.3 Сравнительная эффективность различных схем примененияметилпреднизолона у пациентов ретроспективной группы………… 673.4 Оценка эффективности метилпреднизолона у пациентовпроспективной группы………………………………………………… 733.5 Оценка эффективности дифференцированной гормональнойтерапии по показателю спайк-волнового индекса………………..793.6 Оценка эффективности дифференцированной гормональнойтерапии по показателям методики DP3……………………………… 843.7 Восстановление моторных и психоречевых функций приприменении метилпреднизолона………………………………….883.8 Переносимость терапии метилпреднизолоном………………….1053.9 Отдаленные результаты терапии метилпреднизолоном………… 1073.10Сравнениеэффективностиметилпреднизолонавретроспективной и проспективной группах………………..………… 1123.11Сравнениеклинико-экономическойэффективностидифференцированной гормональной терапии метидпреднизолономи антиэпилептической терапии при синдромах с CSWS…………… 1143.12 Предикторы эффективности гормональной терапии………….120ГЛАВА 4.
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ……..125ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………………..142ВЫВОДЫ……………………………………………………………….149ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ……………………………....150СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ……………………………………………154СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ…………………..1554ВВЕДЕНИЕАктуальность темы исследованияСиндромы с продолженной спайк-волновой активностью во сне - группавозраст-зависимыхэпилепсий,характеризующихсярезкойактивациейэпилептиформных разрядов во сне, различными типами эпилептическихприступов и нейрокогнитивным регрессом.
К синдромам с продолженной спайкволновой активностью во сне (сокр. от англ. continuous spike and wave activity insleep - CSWS) относят эпилептическую энцефалопатию с продолженной спайкволновой активностью во сне, синдром Ландау-Клеффнера (ЛКС), синдромпсевдо-Леннокса (атипичная фокальная эпилепсия детского возраста)[93]. Онисоставляют всего около 0,5% всех форм эпилепсии у детей, однако вносятсущественный вклад в общий уровень детской неврологической инвалидизации.Следует учитывать, что когнитивный и поведенческий дефицит при даннойпатологии обусловлен не эпилептическими приступами (которых в 7 - 20%случаевможетненаблюдаться),асуществованиемпродолженнойэпилептиформной активности на ЭЭГ [87].
Основным патогенетическиммеханизмомрегрессаразвитияпредполагаетсянарушениесозреваниянейрональных сетей за счет персистирования этой патологической активности восне [97]. Однако до настоящего момента не уточнено, насколько выраженнойдолжна быть эпилептиформная активность, чтобы оказывать негативное влияниенаразвитиеребенка.Поэтомупоследнеевремяпересматриваютсяэнцефалографические критерии диагностики синдрома продолженной спайкволновой активности. Есть мнение, что даже эпилептиформная активность синдексом менее 50-70% во сне оказывает негативное воздействие на нервнопсихическую деятельность у детей [9].
Целью лечения таких пациентов являетсякак можно более раннее и быстрое снижение индекса эпилептиформнойактивности для коррекции когнитивных и поведенческих нарушений. Поэтомупроблемы своевременной диагностики данной патологии, а также определения5прогностических факторов ее развития и разработка рациональной терапиинаходятся в центре внимания эпилептологов всего мира. По мере накоплениязнаний о течении этого состояния были предложены различные схемы лечения:использование только антиэпилептических препаратов (АЭП), сочетание АЭП игормональной терапии, описаны отдельные случаи эффективности имплантациистимулятора блуждающего нерва, кетогенной диеты, хирургического лечения.Высокая эффективность гормональной терапии синдромов с продолженнойспайк-волновой активностью во сне признана во всем мире. Несмотря на это,стандартизированного подхода в гормональной терапии CSWS до настоящеговремени не разработано.
На сегодняшний день не существует клиническихрекомендаций по выбору препарата, режиму дозирования, длительности терапиии тактике ведения пациентов. На небольших выборках показана эффективностьприменения некоторых кортикостероидов [41], [34], [99]. Главным недостаткомвсехранеесуществующихисследованийявляетсяотсутствиеперсонифицированного подхода. Учитывая стадийность развития клинической иэнцефалографической картины CSWS, рекомендации по лечению должныстроиться с учетом степени тяжести этого состояния. Такая тактика позволитизбирательно подходить к выбору схемы лечения и тем самым повысить егоэффективность, а также поможет избежать развития значимых побочныхэффектов.
Настоящее исследование направлено на разработку и внедрение ранеене применявшегося метода дифференцированной гормональной терапии сиспользованием метилпреднизолона, которая позволит избавить пациентов отэпилептических приступов, улучшить когнитивные функции и достигнутьуменьшения выраженности эпилептиформных разрядов на ЭЭГ. Все вышеперечисленное уменьшает степень неврологической инвалидизации детскогонаселения.6Степень разработанности темы исследованияВысокая актуальность темы дифференцированной гормональной терапиисиндромовсCSWSконтрастируетснизкойстепеньюеенаучнойразработанности.
Не существует ни одного рандомизированного сравнительногоисследования эффективности различных АЭП и различных кортикостероидов. Наоснованиикрупногоретроспективного мета-анализаизвестно лишь,чтоантиэпилептическая терапия в большей части случаев не позволяет добитьсяконтроля приступов, подавления эпилептиформной активности, улучшениянейрокогнитивного развития пациентов.
При этом использование гормонов даетвозможность остановить процесс нейрокогнитивной деградации и избавить отприступов 70 - 80 % пациентов [81]. Такая высокая эффективность терапии припотенциально тяжелых по своему прогнозу формах эпилепсии привлекаетвнимание неврологов всего мира. Отсутствие стандартов выбора препарата, доз,длительности лечения, контроля эффективности и переносимости являетсяосновной преградой для внедрения данного передового метода повсеместно.Одним из первых описаний применения гормональной терапии при синдромахс CSWS была публикация 1991г об эффективности раннего назначения АКТГ присиндромеЛандау-Клеффнера[75].Вдальнейшемвпоискахнаиболееэффективного метода лечения учеными разных стран были предложены вариантыназначения гидрокортизона, дексаметазона, преднизолона, метилпреднизолона,натурального и синтетического АКТГ.
Однако все они имели недостатки: или ввиде плохой переносимости, или в чрезмерной дороговизне и недоступноститакого лечения широкому кругу пациентов, или в организационной трудноститерапии, которую при отдельных вариантах лечения приходилось проводить встационаре в течение нескольких месяцев. Существенным ограничением ранеепредложенных методов так же являлось отсутствие дифференцированногоподхода при лечении пациентов с разной степенью тяжести заболевания.Таким образом, на сегодняшний день подтверждена эффективностьгормональной терапии эпилепсий с продолженной спайк-волновой активностьюво сне.
Данная терапия показана пациентам с наличием высокого индекса7продолженнойэпилептическойнейрокогнитивнымрегрессомактивностивневозависимостиснеотвсочетанииналичиясприступов.Нерешенным остается вопрос дифференцированного подхода к лечениюпациентов с различными стадиями заболевания для получения максимальнойэффективности при минимальных рисках возникновения нежелательных реакций.Цель исследования - разработать тактику дифференцированной терапииметилпреднизолоном синдромов с продолженной спайк-волновой активностью восне.Задачи исследования1.Оценить эффективность применения антиэпилептической терапии длясиндромов с CSWS.2.Разработатьалгоритмназначенияантиэпилептическойидифференцированной гормональной терапии.3.Провести анализ эффективности и безопасности дифференцированнойгормональной терапии метилпреднизолоном.4.Оценить восстановление моторных и психоречевых функций приприменении метилпреднизолона у детей с CSWS.5.Определитьчастотурецидивированияпослеприменениягормональной терапии.6.Разработать тактику наблюдения пациентов с CSWS.Научная новизнаВпервые в мире предложена дифференцированная тактика лечениясиндромов с CSWS с применением метилпреднизолона.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
