Диссертация (1174347), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Снижение индекса эпилептиформной активности на 30% и более у17/32 (53%). Улучшение когнитивных функций у 12 (44%) из 27 с нарушениямиинтеллекта, улучшение речи у 7 (44%) из 16 и двигательных функций у 2 (29%) из7 пациентов - таблица 12.Однократныйпятидневныйкурспульс-терапииметилпреднизолономдозами 25-30 мг/кг/сут. с последующим назначением перорального приемаметилпреднизолона 1,5 мг/кг/сут. с постепенным уменьшением дозы напротяжении 6 месяцев получили 40 человек (2 группа). Из них приступыотмечались у 27 пациентов. Сокращение числа приступов достигнуто у 14/27(52%), подавление у 8/27 человек (30%). Снижение индекса эпилептиформной68активности на 30% и более - у 25/40 (63%).
Улучшение когнитивных функций у14 (54%) из 26, улучшение речи у 11 из 30 (37%) и двигательных функций у 8(31%) из 26 пациентов.Таблица 12 - Сравнительная эффективность применения двух схемметилпреднизолона в ретроспективной группе (n=72)Эффективностьв отношении частотыприступов- в том числесокращение числаприступов на 50% иболее- в том числекупированиеприступовСнижение индексаэпилептиформнойактивности- в том числе полноеподавлениеэпилептиформнойактивностиЧастичноевосстановлениеутраченных функцийУлучшениекогнитивныхфункцийУлучшение речиУлучшениедвигательныхфункцийЧисло пациентов (%)Пульс-терапияПульс-терапия+пероральный прием(n=32)(n=40)Уровеньзначимости(p)18/23 (78%)22/27 (82%)р=0,77711/23 (48%)14/27 (52%)р=0,7777/23 (30%)8/27 (30%)р=0,95117/32 (53%)25/40 (63%)р=0,6803/32 (9%)7/40 (18%)р=0,38718/32 (56%)20/40 (50%)р=0,77012/27 (44%)14/26 (54%)р=0,8147/16 (44%)11/30 (37%)р=0,6402/7 (29%)8/26 (31%)р=0,811В итоге, применение гормональной терапии оказалось высокоэффективно влечении эпилептических приступов.
В первой и второй группах соответственно у78% и 82% пациентов отмечалось снижение частоты или купирование приступов.Некоторое превосходство (статистически незначимое р=0,777) в данной выборке69получиласхемасприменениемпероральногометилпреднизолонапослеоднократного инфузионного курса - рисунок 6.Пульс-терапия (n=32)30Пульстерапия+пероральныйприем (n=40)300%20%48225240%60%1880%100%Купирование приступовСокращение на 50% иболееБез эффектаРисунок6.Сравнениеэффективностидвухсхемтерапииметилпреднизолоном в подавлении эпилептических приступов.Гормональнаятерапияпозволиласнизить индексэпилептиформнойактивности в обеих группах. При этом использование таблетированногометилпреднизолона и в данном случае имело преимущество (статистическинезначимое р=0,680) – 25/40 (63%) пациента со снижением спайк-волновогоиндекса против 17/32 (53%), получавших только пульс-терапию - рисунок 7.
Изних полное подавление спайк-волнового индекса было достигнуто у с 3/32 (9%)пациентов на пульс-терапии и у 7/40 (18%), получавших и таблетированныйметилпреднизолон- таблица 12. В целом в двух группах снижение спайк-волнового индекса эпилептиформной активности на 30% и более было получено у42/72 (58%) пациентов. В том числе полное подавление эпилептиформнойактивности наблюдалось у 10/72 (14%) пациентов.70100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%Число пациентов со снижениеминдекса эпилептиформнойактивности на 30% и более6353Пульс-терапияn=32Пульс-терапия+пероральныйприем n=40Рисунок 7. Сравнение эффективности двух схем терапии в отношенииснижения индекса эпилептиформной активности.Вретроспективнойчастиданнойработыподинамикежалобиисследованию неврологического статуса проводилась оценка восстановленияранее утраченных навыков.
Этот показатель статистически не отличался в двухгруппах, частичное восстановление функций отмечалось у 18/32 (56%) и 20/40(50%) пациентов в первой и второй группе соответственно. Так как сфераприобретенного неврологического дефицита отличалась у разных пациентов, тоотдельно было проанализировано влияние гормональной терапии в группах сдвигательными, речевыми и когнитивными нарушениями - таблица 12.
Эффектгормональной терапии оказался приблизительно равным при применении обоихсхем,статистическизначимогоразличиямеждугруппамипациентов,достигнувших улучшения в двигательной, речевой и когнитивной сферах неполучено - рисунок 8.7160%50%40%31%37%30%44%Улучшениекогнитивных функций29%20%54%Улучшение речевогоразвития44%10%0%Пульс-терапия+пероральныйприемПульс-терапияУлучшениедвигательных функцийРисунок 8. Сравнение эффективности двух схем гормональной терапии(процент пациентов) по улучшению когнитивных функций, речи и двигательныыхфункций.Полное отсутствие какого-либо эффекта было отмечено у 4/32 (13%) (1структурный случай и 3 идиопатических) пациентов на фоне терапии повторнымиинфузионными курсами и у 6/40 (15%) пациентов (из них 5 структурных и 1идиопатический), получавших таблетированный препарат после однократногоинфузионногокурса.Однаковгруппе,получавшихтаблетированныйметилпреднизолон, число пациентов со структурным поражение головного мозгапревалировало над идиопатическими случаями (27/40 (68%) против 14/32 (44%)соответственно).
Кроме того, в резистентных случаях отмечалось большее числопациентов со структурным поражением головного мозга - 6 против 4. На основеанализа этиологии клинических случаев пациентов, не ответивших на терапию,можно предполагать, что структурное поражение головного мозга у пациентов сэпилептической энцефалопатией с продолженной спайк-волновой активностью восне может являться предиктором резистентности к гормональной терапии.72Помимо эффективности терапии была проанализирована переносимостьдвухвариантовназначенияметилпреднизолона.Вгруппе,получавшихтаблетированный препарат, ожидаемо чаще наблюдались побочные эффекты –43% против 9%, p=0,002 - таблица 13.Таблица 13 - Характер и частота развития побочных эффектов на фонеприменения метилпреднизолона в ретроспективных группах (n=72)Число пациентов (%)с развитием побочных эффектовПобочный эффект1)Повышение массы тела2)Психотропный эффект(нарушение сна, поведения,Пульс-Пульс-терапия +терапияпероральный прием(n = 32)(n = 40)07 (18%)1 (3%)1 (3%)эмоциональная лабильность)3)Гирсутизм07 (18%)4)Инфекции01 (3%)5)Экхимозы на коже1 (3%)06)Повышение АД01 (3%)7)Снижение АД1 (3%)0Всего побочных эффектов3 (9%)17 (43%)Суммарно побочных эффектовВсего пациентов с побочнымиэффектамиСуммарно пациентов спобочными эффектами20/72 (28%)3 (9%)10 (25%)13/72 (18%)Наиболее часто встречающимися осложнениями являлись повышениемассы тела и гирсутизм, однако оба этих эффекта регрессировали после73завершения лечения.
Остальные реакции отмечались в единичных случаях. Всепобочные эффекты были легкой или средней степени тяжести, серьезныхпобочных эффектов зарегистрировано не было. Побочные эффекты не требовалиснижения дозы, перерывов в лечении и отмены терапии.Такимобразом,можносделатьвыводовысокойэффективностиприменения обоих схем гормональной терапии с некоторым преимуществомварианта с назначением перорального метилпреднизолона после однократногоинфузионного курса в отношении подавления приступов (82% против 78%), атакже выраженности влияния на снижение индекса эпилептиформной активности(63% против 53%). При этом пульс-терапия в 4 раза реже вызывает развитиепобочных эффектов при отсутствии серьезных нежелательных явлений в обоихвариантах лечения.
Полученные сведения о сравнительной эффективности ипереносимости двух схем метилпреднизолона легли в основу определениятактикидифференцированнойгормональнойтерапиивовторойчастиисследования. Именно в силу лучшей переносимости пульсовой терапии посравнению с комбинированной (пульс + таблетки) для пациентов с менее тяжелойстадией заболевания (без психоречевого регресса) был выбран режим повторныхкурсов пульсовой терапии, а для более тяжелых пациентов (с регрессом) –комбинированная терапия.3.4 Оценка эффективности метилпреднизолона у пациентовпроспективной группыВ проспективное наблюдение было включено 43 человека, у 31 из нихотмечались приступы на момент начала лечения.Повторные пятидневные инфузионные курсы метилпреднизолоном 1 раз вмесяц на протяжении 6 месяцев получили 20 пациентов со второй стадиейзаболевания (без регресса психоречевого развития). Ежедневные приступы74отмечались у 4 человек, раз в неделю - у 2-х, и раз в месяц и реже - у 9 пациентов.Динамика частоты приступов на фоне пульсовой гормональной терапииприведена в таблице 14.Таблица14-Динамикачастотыприступовнафонепульсовойгормональной терапии (n=20)Частота приступовЕжедневныеЕженедельныеЕжемесячные и режеНет приступовЧисло пациентовДо лечения Через 6 мес.
лечения412093516Уровеньдостоверностир=0,006Через 6 месяцев на фоне терапии удалось достигнуть статистическидостоверного положительного результата - уменьшить частоту приступов на 50%и более у 3/15 (20%) пациентов, купировать приступы у 11/15 (73%). Суммарныйрезультат по влиянию на приступы в группе пациентов со второй стадиейзаболевания - 93% эффективности – представлен на рисунке 9.Без эффекта100%780%60%7340%20%200%КупированиеприступовСнижениечастотыприступов на≥50%Инфузионные курсыРисунок 9. Эффективность пульсовой гормональной терапии на частотуприступов у пациентов со 2 стадией заболевания (n=20)В целом только у 1/15 (7%) пациента с ежедневными приступами не удалосьдостигнуть положительной динамики. У него отмечалось временное резкоесокращение приступов и улучшение когнитивных функций (ребенок начал лучше75понимать обращенную речь) с рецидивом через 3 недели, с каждым инфузионнымкуром рецидивирование происходило все в более короткие сроки, в итоге через 6месяцев частота приступов снова возросла до ежедневных.
В данном случаелечение расценено как неэффективное в отношении подавления приступов.Несмотря на это, у пациента, имевшего до лечения резкий регресс развития, заполгода отмечалась положительная динамика в когнитивной, эмоциональнойсфере и улучшение речи.Пациенты с 3 стадией (с регрессом психоречевого развития) получилиоднократныйкурспульс-терапиисдальнейшимпероральнымприемомметилпреднизолона до 6 месяцев, таких пациентов было 23. До леченияежедневные приступы отмечались у 10 пациентов, раз в неделю - у 2-х пациентов,и раз месяц и реже - у 4-х пациентов. Динамика частоты приступов на фоне пульстерапии и перорального приема метилпреднизолона приведена в таблице 15.Таблица 15 – Эффективность пульс-терапии и перорального приемаметилпреднизолона по снижению частоты приступов (n= 23)Частота приступовЕжедневныеЕженедельныеЕжемесячные и режеНет приступовЧисло пациентов (n=23)До леченияЧерез 6 месяцев(числотерапии (числопациентов)пациентов)1022441716Уровеньдостоверностир=0,011Через 6 месяцев так же было достигнуто снижение частоты приступов на50% у 4/16 (25%) человек, купирование у 9/16 (56%) резистентными к терапииоказались 3/16 (19%) пациента.Суммарная эффективность данной схемы упациентов с 3 стадией заболевания составила 13/16 (81%) - рисунок 10.
У одногопациента с полимикрогирией приступы появились впервые во время проведениягормональнойтерапиипосхемесиспользованиемпероральногометилпреднизолона. При отмене гормональной терапии приступы сохранялись,76что потребовало введения в терапию дополнительных противоэпилептическихпрепаратов.Без эффекта100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%1956Купированиеприступов25Снижениечастотыприступов на≥50%Инфузии+таблетированныйприемРисунок10.Влияниепульс-терапииипероральногоприемаметилпреднизолона на частоту приступов у пациентов с 3 стадией заболевания(n=23).Кроме доказанной эффективности каждого из вариантов лечения нижеприведена оценка эффективности в целом подхода дифференцированногоназначения метилпреднизолона.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
