Диссертация (1174347), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Зрачки округлые D=S,реакции их на свет, аккомодацию удовлетворительные. V п. - Точки выходатройничных нервов – безболезненны. Корнеальный и конъюнктивальныйрефлексы вызываются, D=S, выражены умеренно. VII п. – глазные щели D=S,лицо симметрично, мимические пробы выполняет симметрично. VIII п. - Слух –не снижен, нистагма нет.
XI п. - Повороты головы в полном объёме. Подниманиеплеч не затруднено. IX X XII пп. - Язык в полости рта отклонен влево. Глотаниене нарушено, жевание не нарушено. Фонация удовлетворительная. Мягкое нёбоподвижно. Uvula по средней линии. Рефлекторно - двигательная сфера: Головудержит хорошо. Сидит неустойчиво, садится и сидит самостоятельно.
Астазия,абазия, не ходит. Верхние конечности: активные и пассивные движения в полномобъеме. Мышечный тонус физиологический, дистоническая установка левойкисти. Сила мышц не снижена. Сухожильные рефлексы живые, D=S. Нижниеконечности: пассивные и активные движения в полном объеме. Сила мышцснижена до 4-х баллов S<D. Сухожильные рефлексы живые, D=S. Патологическиерефлексы кистевые и стопные не вызываются, клонусов нет. Чувствительность ненарушена.
Выраженная интенция при захвате предметов. В позе Ромберга нестоит. Тазовые функции не контролирует.104Тестирование по шкале DP3 - 40 баллов (выраженная задержка развития).Диагноз: Эпилептическая энцефалопатия с продолженной спайк-волновойактивностью во сне.Назначена инфузионная терапия метилпреднизолоном 25 мг/кг/сут. N5 споследующим пероральным приемом метилпреднизолона в дозе 1,5 мг/кг/сут. соснижением дозы на протяжении 6 месяцев.
На фоне гормональной терапииотмечался временный положительный эффект в виде купирования приступовкивков (негативный миоклонус) и появления способности самостоятельно ходить,но через 2 месяца приступы возобновились и состояние снова ухудшилось.Индекс спайк-волновой активности через 3 и 6 месяцев сохранялся высоким 90%. Уровень развития по шкале DP3 через 6 месяцев - 40 баллов.В отличие от первых 2-х клинических случаев у пациента изначальноотмечалось отставание моторного и психоречевого развития, а так же раннийдебют приступов и одновременный ранний возраст обнаружения CSWS, исходнофармакорезистентный характер течения эпилепсии.
Гормональная терапия быланазначена, спустя более 3-х лет от дебюта приступов и CSWS, когда ужеотмечался грубый неврологический дефицит.Можно полагать, что все этифакторы явились причиной низкой эффективности гормональной терапии.В целом использование гормональной терапии позволило добитьсячастичного восстановления моторных и психоречевых функцийи повыситькачество жизни у 34 из 43 (79%) пациентов.Абсолютно полное восстановление утраченных функций (в одном случаевосстановление памяти, в другом регресс апраксии и атаксии) отмечалось у 2/20пациентов со второй стадией заболевания.
Оба они имели самый короткий сроксуществования эпилептиформной активности на ЭЭГ – 7 и 8 месяцев. Причемдостигнуть полной клинико-ЭЭГ ремиссии удалось после одного и двухинфузионных курсов соответственно. Пациент с самым длительным срокомперсистирования продолженной спайк-волновой активности на ЭЭГ (6 лет) намомент начала терапии уже не имел приступов, на фоне лечения снижения105индекса эпилептиформной активности достигнуто не было, улучшения развитияне наблюдалось.При проведении сравнительного анализа двух групп (случаи с выраженнымподавлением эпилептиформной активности на фоне гормонального лечения игруппа пациентов, не ответивших на терапию) статистически достовернойразницы средней длительности течения заболевания получено не было(р=0,677409), хотя в первой группе она составила 2 года и 3 мес.
± 1 год 8 мес., аво второй 3 года и 1 мес. ±1 год 5 мес. За возраст дебюта CSWS в данномисследовании принят возраст обнаружения CSWS, который, как правило,соответствовалвозрастувпервыезаписаннойЭЭГсна.Отсутствиесвоевременного проведения ЭЭГ сна пациентам с эпилепсией (для регистрацииCSWS в момент ее реального дебюта), ограничивает возможность суждения оботсутствии зависимости между длительностью течения заболевания и прогнозомэффективности гормонального лечения.3.8 Переносимость терапии метилпреднизолономПри проведении гормональной терапии осуществлялся контроль побочныхэффектов с использованием лабораторных и инструментальных методовисследования.Нафонепримененияпульс-терапииметилпреднизолономпобочные эффекты отмечались у 3 из 20 (15%) пациентов, имели легкую степеньтяжести и носили транзиторный характер. Только у одного пациента отмечаласьдостаточно выраженная негативная реакция – одышка (до 50 в минуту).
Онанаблюдалась при проведении 6-го инфузионного курса. При этом показателигазов и кислотно-щелочного равновесия в крови, картина ЭКГ оставались внорме. Общее состояние пациента также не изменилось. При завершении инфузийодышка регрессировала. У двух других пациентов отмечалось присоединениеострого назофарингита с гиперпиретической реакцией и появление экхимозов под106глазами. Течение острого назофарингита потребовало временного прерыванияинфузионного курса и назначения антибактериальной терапии.
Экхимозы подглазами регрессировали после снижения дозы с 25 мг/кг/сут. до 20 мг/кг/сут.Снижение дозы метилпреднизолона в данном случае не повлияло на егоэффективность.Побочные эффекты при втором варианте лечения (пульсовая терапия плюспероральный прием препарата) ожидаемо наблюдались чаще - у 8 из 23 (34%)пациентов. Наиболее значимым из них являлось проявление синдрома Кушинга ввиде повышение массы тела у 6 пациентов (26%), что воспринималосьродителями как косметический дефект, но не было поводом для отказа отлечения.
Побочные эффекты были легкой или средней степени тяжести, нетребовали отмены препарата и коррекции его дозы - таблица 22. Всенежелательныеявлениярегрессировалилибопризавершениилечения(психотропный эффект - возбуждение) или максимум через 6 месяцев послепрекращения терапии (повышение массы тела, гирсутизм). Ни в одном случаенежелательные реакции не послужили поводом к преждевременному завершениюлечения.Несмотрянатщательноеинструментальноеилабораторноеобследование не удалось выявить значимых побочных эффектов со сторонывнутренних органов, включая сердце.
Несмотря на ожидаемое снижениеиммунитета, ни пневмоний, ни бронхитов у пациентов не отмечалось, ареспираторные заболевания возникали с обычной в этом возрасте частотой – от 0до 1-2 раз в год, и они не протекали тяжелее, чем обычно. Суммарно побочныеэффекты отмечались у 11/43 (26%) пациентов. Таким образом, применениеметилпреднизолона в двух дифференцировнных режимах является безопаснымметодом лечения синдромов с CSWS.107Таблица 22 - Характер и частота побочных эффектов примененияметилпреднизолона в лечении CSWS в проспективной группе пациентов (n=42)Число пациентов (%)ИнфузионныеИнфузионный курс +курсыпероральный прием(n=20)(n=23)Повышение массы тела06 (26%)Гирсутизм08 (34%)02 (9%)Одышка1 (5%)0Инфекции1 (5%)0Стероидная язва00Гипергликемия00001 (5%)0Побочный эффектПсихотропный эффект(нарушение сна, эмоциональнаялабильность)Остеопороз (по даннымденситометрии)Экхимозы на коже3.9 Отдаленные результаты терапии метилпреднизолономПо завершении гормональной терапии всем пациентам были данырекомендации по продолжению приема антиэпилептических препаратов и108контролю ЭЭГ сна через 6 месяцев.
На настоящий момент имеются данные осостоянии 19 человек, получивших только инфузионную пульсовую терапию и 18человек, получавших комбинированную терапию метилпреднизолоном.За период 6 месяцев после окончания пульсовой гормональной терапиивозобновление приступов зарегистрировано у 4/19 (21%) пациентов. Однако, ни укого частота приступов не превышала нескольких эпизодов в год и не было ниодного случая эпилептического статуса.
У 15/19 (79%) сохранялась клиническаяремиссия.Значение индекса эпилептиформной активности через год уменьшилось у10/19 (53%) пациентов без введения дополнительных препаратов, у 5 пациентовЭЭГ нормализовалась, и ремиссия сохранялась и через 2 года. Еще у 4/19 (21%)пациентов индекс оставался высоким, несмотря на гормональную терапию. Вцелом через год от начала лечения средний индекс эпилептиформной активностиупациентовсо2стадиейзаболеваниянафонепульс-терапииметилпреднизолоном снизился с 80±14 до 47± 31 (р=0,003) - рисунок 22.10090808070604750Средний индексэпиактивности %403020100До леченияЧерез годРисунок 22. Динамика среднего спайк-волнового индекса сна у пациентовчерез год от начла пульс-терапииТолькоуодногоизпациентов,получавшихпульсовуютерапиюметилпреднизолоном, отмечался регресс развития через год. Первоначально у109данного пациента были купированы приступы, однако индекс эпилептиформнойактивности оставался стабильно высоким, несмотря на гормональное лечение.После завершения курса пульс-терапии приступы возобновились, индексэпиактивности сохранялся на уровне 80-95% и в течении полугода сталоотмечаться ухудшение речи, нарушение поведения, нарушение контроля тазовыхфункций.После завершения курса комбинированной пульс-терапии с последующимпероральным приемом метилпреднизолона в течение 6 месяцев рецидивприступов отмечался у 1/18 (6%) пациента.
У остальных сохранялась стойкаяремиссия 17/18 (94%).Через год от начала комбинированной гормональной терапии индексэпилептиформной активности уменьшился на 30 % и более у 7/18 (39%) человек,полное подавление эпиактивности отмечено у 5/18 (28%), отсутствие эффекта натерапию у 6/18 (33%). В целом через год от начала лечения средний индексэпилептиформнойактивностинафонекомбинированнойтерапииметилпреднизолоном снизился с 83±16 до 41±34 (р=0,0004) - рисунок 23.12010083806041Средний индексэпиактивности %40200До леченияЧерез годРисунок 23. Динамика среднего спайк-волнового индекса сна у пациентовчерез год после завершения комбинированной гормональной терапии110Регресс развития в группе с 3 стадией заболевания отмечался у одногопациента. Данный пациент имел задержку развития и высокий индексэпилептиформной активности до начала лечения.
Несмотря на применение схемытаблетированного метилпреднизолона в течение первых 6 месяцев у пациентапроизошел дебют приступов, а через 6 месяцев отмечался регресс прихоречевогои двигательного развития, что потребовало введения дополнительных препаратов.Таким образом, при исследовании отдаленной эффективности выявленовозобновление приступов в течение полугода после прекращения гормональнойтерапии у 5/37 человек (14%), 4 из них рецидивировали после завершения пульстерапии терапии и только один после завершения комбинированной терапии сприменением перорального метилпреднизолона - таблица 23.В результате, возникшие рецидивы потребовали повторных гормональныхкурсов у 1 пациента, ранее получавшего таблетированный метилпреднизолон и у3, пролеченных инфузионными курсами.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
