Диссертация (1174347), страница 18
Текст из файла (страница 18)
Порезультатам оценки особенностей ЭЭГ (распространенность разрядов и ихчастотные характеристики) показано отсутствие взаимосвязи данных параметрови реакции на гормональную терапию.124ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВНесмотря на высокий интерес в мире к диагностике и лечению синдромов спродолженной спайк-волновой активностью во сне, единого подхода в этихвопросах до сих пор не разработано. Данная научная работа особенно актуальна всвязи с отсутствием завершенных сравнительных исследований по тактикетерапии при синдромах с CSWS в РФ и в международной практике.
Привлечениевниманияспециалистовкэтойпроблемедолжнопозволитьулучшитьдиагностику и повысить эффективность терапии заболеваний, прогноз которыхнаходится в широком диапазоне от полного восстановления при правильномлечении до катастрофического неврологического дефицита при отсутствиисвоевременной помощи.Этиология спектра CSWS в нашем исследовании, в целом соответствоваладанным отечественных и зарубежных авторов. Наиболее частой причинойоказалось гипоксически-ишемическое поражение ЦНС в перинатальном периоде,обнаруженное у 39% (63/163) пациентов.
В исследовании Fernandez I.S. et alгруппа пациентов из 100 человек с эпилепсией и CSWS сравнивалась с группой из47 пациентов с эпилепсией без CSWS, перинатальное поражение ЦНС чащеотмечалось в первой группе (48% против 19,2%), так же как и поражениеталамуса (14% и 2,1% соответственно) [93]. При обследовании 32 пациентов сперинатальным поражением таламуса, паттерн продолженной спайк-волновойактивности во сне обнаружился у 29 пациентов, у 91% из них было затронуторетикулярное ядро таламуса [59]. Однако в нашей выборке не удалось выявить ниодного случая поражения таламуса, хотя именно этому типу патологии отводитсяважнейшая роль в генезе синдромов с CSWS.
Возможно это связано с трудностьювизуализации малых по размеру очагов, при наличии явной перивентрикулярнойлейкомаляции и расширения желудочков вследствие перинатальной гипоксии.Такое предположение подтверждается данными других исследователей [95]. У125пациентов без явного структурного поражения на МРТ головного мозга могутиметь место функциональные или ультраструктурные нарушения в таламусе [95].ИсследованиеметаболизмаF-18фтордезоксиглюкозыприпроведениипозитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) выявило, что функциональныеаномалии метаболизма глюкозы в таламусе односторонние и двусторонниеотмечаются у 18 из 23 пациентов с CSWS [22].
Другими исследователями быловыдвинутопредположениеповрежденииГАМК-ергическихнейроноввретикулярном ядре таламуса, что приводит к снижению ингибирования ипоследующей активации спайк-волновых разрядов [77]. Именно этим объясняетсявысокая частота развития CSWS у детей с перинатальным поражением таламуса[59].Следующая по частоте причина возникновения CSWS - пороки развитияголовного мозга. Наиболее часто в нашей выборке встречалась пахигирия (5/163),далее фокальная кортикальная дисплазия (4/163) и только один случайполимикрогирии.Вопрекиэтимрезультатамвысокаячастотаименнополимикрогирии отмечена в нескольких исследования.
В группе из 117 пациентовс продолженной спайк-волновой активностью во сне, полимикрогирия отмечаласьу 45 человек [36]. Важная роль полимикрогирии подчеркивается еще в 3-хнижеприведенных исследованиях. Среди 21 пациента с односторонним паттерномCSWS у 11 была выявлена полимикрогирия [53]. А в группе из 40 пациентов сполимикрогирией продолженная спайк-волновая активность была обнаружена в10%случаев[61].Вдругоманализепациентовсодностороннейполимикрогирией, CSWS c индексом более 80% отмечался у 43 из 66 человек(65%) [37]. Несмотря на отсутствие высокой частоты встречаемости данногопорока в нашей выборке, роль его несомненна, и можно заключить, что пациентыс ранее выявленной полимикрогирией находятся в группе риска по развитиюCSWS. Кроме того при обследовании таких пациентов перед проведениемгормонального лечения следует учитывать высокую частоту сочетания корковыхдисгенезий с аномалиями развития внутренних органов [14].126Окклюзионная гидроцефалия, состояние после вентрикулоперитонеальногошунтирования как этиологический фактор была обнаружена у 10/163 (6%)обследованных нами пациентов.
Это несколько меньше, чем в вышеупомянутомисследовании,включавшем117пациентов,гдевыявлено12случаевгидроцефалии (10%) [36].В нашем исследовании у 54/163 (33%) пациентов этиологический фактор небыл установлен с помощью применяемых методов исследования. Можнопредположить, что вероятной причиной развития заболевания в таком случаеявляется генетическая патология.
Этому существует множество прямых икосвенных подтверждений. Зарегистрированы случаи проявления синдромов сCSWS у монозиготных близнецов. Часть пациентов имеет положительныйсемейный анамнез по эпилепсии и фебрильным приступам, по данным одного изавторов – в 15% случаев [39]. Сравнительное исследование выявило, чтоотягощенный семейный анамнез по эпилепсии в 2 раза чаще отмечается убольных с идиопатическими вариантами CSWS по сравнению с пациентами ссимптоматическими формами (9,7% против 5,0%, р<0,05).
Такие же данныеполученыотносительнофебрильныхсудорог.Причемупациентовсимптоматической группы эти значения не превышают общепопуляционные [4].В нашей выборке семейная отягощенность по эпилепсии отмечалась у 6/43 (14%)пациентов проспективной группы, по фебрильным приступам у 1/43 (2%).Прямымидоказательствамигенетическойприродызаболеванияявляютсярезультаты ДНК - диагностики. Несмотря на крайне низкую частоту еепроведения в данном исследовании - 13 случаев из 163, достаточно высокойоказалась частота выявления генетических причин - 10/13 (77%). В том числевпервые было установлена возможность существования CSWS при такихнейродегенеративных заболеваниях как синдром Ретта, туберозный склероз - 2случая, нейрональный цероидный липофусциноз 2 типа.
Также впервые выявленотечение эпилептической энцефалопатии с CSWS в рамках синдрома КоффинаЛоури и сочетание CSWS c прогрессирующей мышечной дистрофией Дюшенна.У одного пациента обнаружена ранее не описанная мутация GRIN2A, которая127несомненно имеет отношение к фенотипу пациента. Несмотря на то, чтоширокомасштабных исследований по изучению генетических причин развитияCSWS не проводилось, на настоящий момент уже существует представление онекоторых ответственных генах. Учеными Doose H.
и Baier W. была установленасвязь мутаций в гене GRIN2A с доброкачественной фокальной эпилепсией сцентрально-темпоральными спайками [103]. При прицельном поиске мутаций вGRIN2A частота выявляемости составила 11,1% (1/9) для синдрома ЛандауКлеффнера и 7,2% (3/42) для вариантов атипичного течения доброкачественнойфокальной эпилепсии при полном отсутствии их у 26 обследованных пациентов сэпилептической энцефалопатией с CSWS [91]. Также недавние исследованияпоказали, что дети с типичными или атипичным вариантом доброкачественнойфокальной эпилепсии детства могут иметь мутации не только в гене GRIN2A, но ив PRRT2.
Это ген, кодирующий трансмембранный белок, его мутации приводят кширокому спектру неврологических заболеваний, начиная от умственнойотсталостидопароксизмальныхневрологическихсостояний,такихкакпароксизмальная кинезиогенная дискинезия, эпилепсия и мигрень [49].Мутации в генах ионных каналов также являются частой причиной развитияэпилептических синдромов с CSWS.Описан один случай развития ESES упациента с мутацией c.1214 C>T (p.Pro405Leu) в гене KCNA2. Ген кодируеткалиевый канал центральной нервной системы Kv1.2.
Дебют эпилепсии в данномслучае был в 1 год, CSWS обнаружен к возрасту 3 лет. Заболевание былорезистентноктерапиилеветирацетамом,топираматом,клоназепамом,клобазамом и стимуляцией блуждающего нерва. Генерализованные тоникоклонические приступы сохранялись с частотой до 3 раз в месяц, на фонеприменения кетогенной диеты они сократились до 0 - 1 раза в месяц, отмечалосьулучшение речи, и по данным ЭЭГ через 10 месяцев индекс эпилептическойактивности уменьшился до 50% [92]. Описано развития CSWS у пациента смутацией в гене KCNQ2, он тоже отвечает за вольтаж-зависимые калиевыеканалы, но мутации в нем ранее были отмечены только при доброкачественных128семейных неонатальных судорогах [73].
В нашей выборке 1 из 5 пациентов,обследованных по панели генов, ответственных за развитие наследственных формэпилепсии, имел мутацию в KCNQ2. У второго пациента этой группы выявленамутация KCND3, ответственная за развитие синдрома Бругада тип 9, ее описаниепри CSWS в литературе отсутствует. По зарубежным данным среди другихканалопатий при CSWS встречаются мутаций в генах SCN2A и KCNB1 [68].Хромосомная патологиятак же, несомненно, может сочетатьсяссиндромами с CSWS. Важное открытие было сделано при изучении особенностейЭЭГ у пациентов с дупликацией 15q11.2-13.1, исследователи обнаружили, что 29пациентов имели эпилепсию, из них у 15 имел место CSWS с индексом > 50%.Данный синдром дупликации ранее описан как характеризующийся умственнойотсталостью, задержкой моторного развития, расстройствами аутистическогоспектра, нарушениями речи, поведения и эпилепсией.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
