Диссертация (1174347), страница 20
Текст из файла (страница 20)
Применениекомбинированного варианта назначения метилпреднизолона у пациентов с 3-ейстадией заболевания показало более существенную динамику снижения среднегоиндекса с 83% до 41% через 3 месяца, 36% через 6 месяцев и до 41% через год отначала лечения (р=0,0004). Пульсовая инфузионная терапия продемонстрировалапролонгированное снижение эпилептиформной активности с 80% до 59% через 3месяца, 57% через 6 месяцев и далее до 47% через 12 месяцев (р=0,003).
Такимобразом, помимо первоначального улучшения картины ЭЭГ, полученного через 6месяцев от старта инфузионной гормональной терапии, индекс эпилептиформнойактивности уменьшился в динамике через год у 53% пациентов, бездополнительного лечения.
Представленные данные, доказывающие постепенное134снижение спайк-волнового индекса через 3 месяца после начала терапии ипродолжение этого снижения через 6 месяцев, служат обоснованием выбраннойдлительности курса гормональной терапии. По результатам собственныхисследований и литературным данным первичную эффективность гормональнойтерапии, как правило, можно оценивать уже через неделю после примененияглюкокортикоидов, так как частота приступов уменьшается и сокращается индексэпилептиформной активности на ЭЭГ.
Несмотря на это, продолжительность курсане должна быть менее 3-х месяцев, поскольку именно за этот период можнопонять, имеются ли улучшения в неврологическом статусе, которые происходятне так быстро, как снижается спайк-волновой индекс. После чего уже можноделать выводы об эффективности или неэффективности данной терапии. Внаучных публикациях описывается всего 3 пациента из 24, которые не показалипервичной эффективности после 4-х курсов пульс-терапии, но в результатепродолжения лечения избавились от приступов [28].
Таким образом, убольшинства пациентов через 3 месяца должен быть получен эффект либопринято решение о коррекции терапии [20].Группой авторов при изучении эффективности гормональной терапии у 47пациентов было показано, что когнитивное улучшение на фоне лечения связаносо снижением спайк-волнового индекса в среднем на 40%, не смотря на то, чтооколо половины пациентов с когнитивным улучшением все еще имели индексвыше 50% [84].
То есть, кроме случаев, когда удается достигнуть нормализацииЭЭГ, несомненной эффективностью признается снижение спайк-волновогоиндекса, сопровождающееся улучшением способностей пациента. В нашемисследовании средний спайк-волновой индекс в обоих группах не превышал 50%через год от начала лечения, что позволило добиться выраженной положительнойдинамики в неврологическом статусе пролеченных пациентов.В ретроспективной части исследования была оценена частота улучшенийневрологического статуса по данным историй болезней пациентов. Прииспользовании недифференцированного подхода в назначении гормональнойтерапии в виде инфузионных курсов и комбинированного лечения инфузиями и135таблетированным метилпреднизолоном частичное восстановления утраченныхфункций отмечено у 56% пациентов и у 50% соответственно.
Улучшениекогнитивных функций отмечено у 43% пациентов на инфузионных курсах и у56%, получавших метилпреднизолон в таблетках. Расширение словарного запасадостигнуто у 50% и 40%, а регресс дизартрии - у 40% и 42%, соответственно.Улучшение моторики наблюдалось у 60% пациентов с 3 стадией заболевания.Таким образом, частичное восстановление утраченных способностей прииспользованиинедифференцированногоспособаназначениягормональнойтерапии отмечалось у 38/72 (53%) пациентов, а внедрение дифференцированнойсхемы лечения позволило повысить этот показатель до (34/43) 79% (p=0,005), чтоявляется наиболее важным достижением нового метода терапии.На настоящий момент не существует нейропсихологических шкал,специально предназначеных для тестирования пациентов с CSWS.
В литературеимеются данные о проведении теста IQ с целью оценки эффективности лечения.Исследователям не удалось достигнуть статистически значимого результата прииспользвании данной методики. Не было обнаружено связи между субъективнымулучшением состояния пролеченных и увеличением IQ, а также увеличением IQ иснижением спайк-волнового индекса. Кроме того уровень IQ не коррелировал синдексом и до лечения [84].В нашей работе была использована методика DP3, поскольку она позволяетвсесторонне оценить состояние ребенка и получить представление об общемуровне развития. Кроме того шкала универсальна и предназначенна для детей вшироком возрастном диапазоне от 0 до 12 лет.
Ее использование было высокоэффективно для отдельных пациентов, имевших минимальные приобретенныеневрологические нарушения. Так в вышеописанном примере девочки В.А. 4 лет,применение методики DP3 позволило диагностировать падение уровня развитияниже возрастной нормы (82 балла) и кроме очевидных двигательных нарушений,помогло выявить негрубое интеллектуальное отставание, проблемы общения иадаптации, на которые не обращали внимания родители, но которые моглиусугубиться со временем без лечения.
На фоне инфузионной гормональной136терапии за 6 месяцев общий балл по тестированию DP3 возрос до 99, и развитиедостигло среднестатистического возрастного уровня, при этом улучшилисьпоказатели когнитивной сферы и общения. Такой же наглядный результат былполучен и в другом клиническом примере девочки Л.А., 7 лет. Изначальножалобы предъявлялись на появлении трудностей в обучении из-за резкогоухудшения памяти, по тестированию общий балл составлял – 83 (развитие нижесреднего), а после 6 месяцев инфузионных курсов оценка увеличилась до 117баллов, что соответствует развитию выше среднего. Несмотря на такие яркиеотдельные примеры, анализ суммарных результатов тестирования обеихпроспективных групп по методике DP3 не показал достоверной динамикисостояния пациентов.
В группе со 2 стадией заболевания общий балл через 6месяцев лечения возрос с 67 до 69, но данное увеличение не было статистическидостоверным. Единственная сфера навыков, в которой был получен убедительныйприрост – общение. У пациентов с третьей стадией заболевания шкала непозволила выявить статистически значимые улучшения. Такие результаты некоррелируют с частотой случаев улучшения/возвращения утраченных функций,которые оценивались по динамике жалоб и неврологическому осмотру. Можносделать вывод о низкой чувствительности шкалы в отношения состоянияпациентов с более грубыми нарушениями развития.
К примеру, ребенок с ДЦП,спастическим тетрапарезом, изначальным отставанием психоречевого развития, сжалобами на появившееся вслед за возникновением приступов нарушениефункции тазовых органов, слюнотечение, появление атаксии, нарушенийповедения и сна будет оценен по шкале DP3 на 40 баллов. При полномизбавлении от вышеописанных жалоб такой пациент все еще будет иметь оценку40 баллов, хотя объективно уже излечен от всех приобретенных на фоне CSWSизменений.
В связи с этим тестирование детей с тяжелыми двигательными иинтеллектуальными нарушениями должно проводиться при помощи болеечувствительных методик. В тоже время для пациентов с нормальнымизначальнымразвитиемневрологическихиотклоненийнезначительнымиметодикаDP3илиотсутствиемможетпозволитьвидимыхвыявить137минимально выраженные нарушения и эффективно оценить динамику состоянияна терапии.Двавопроса,которыебольшевсеговолнуютклиницистовприиспользовании гормонального лечения, - это переносимость и возможностьрецидива после окончания терапии. Из всех известных глюкокортикоидовметилпреднизолон был выбран для синдромов с CSWS именно ввиду егопреимуществ перед другими препаратами в вопросе безопасности при длительномприменении высоких доз. Сравнение частоты нежелательных реакций показалозначительно более редкое развитие стероидной язвы, повышения артериальногодавления, остеопороза и стероидной миопатии, проявлений синдрома Кушинга,гирсутизма,повышенияаппетитапосравнениюспреднизолоном,гидрокортизоном, дексаметазоном [8].
Ранее представленное исследованиепереносимости метилпреднизолона по схеме трехдневных инфузионных курсовна протяжении 4-х недель показало высокую частоту развития побочных явлений- 50%, среди них были инфекции, раздражительность и утомляемость, повышениевеса, появление кушингоидных черт лица, повышение уровня глюкозы в крови,повышение давления [28]. Наш ретроспективный анализ применения двух схемметилпреднизолона показал преимущества инфузионных курсов в вопросебезопасности,частотапобочныхэффектовсоставила9%,применениекомбинированной терапии повысило уровень нежелательных реакций до 43%,общее их число на двух схемах - 28% побочных реакций, развившихся у 18%пациентов.
В проспективном наблюдении частота побочных эффектов былавыше, что может быть связано с более тщательным прицельным обследованиемпациентов и регулярными осмотрами, которые проводились на протяжении годапосле окончании терапии. Общая частота побочных эффектов при использованиидифференцированной схемы метилпреднизолона составила 22/43 (51%) иотмечены они были только у 26% пациентов, при отсутствии случаев,требовавших прекращения лечения.
И в тоже время эта частота статистическидостоверно не превышала показатель нежелательных явлений при примененииАЭП в группе сравнения 18/50 (36%) (p=0,141). Сходные результаты были138представлены в исследовании эффективности 147 терапевтических подходов,включавших гормональное лечение и антиэпилептическую терапию у 47пациентов. При этом не было выявлено различий в частоте развития побочныхэффектов между применением стероидов и АЭП [84]. Таким образом,использование дифференцированной гормональной терапии метилпреднизолономне приводит к повышению частоты нежелательных явлений при лечениисиндромов с CSWS.Для надежной оценки эффективности гормонального лечения необходимокак можно дольше отслеживать пациентов в катамнезе.
В литературе наиболееточные данные по рецидивированию представлены в трех исследованиях погормональной терапии. Самая короткая схема, продолжительностью 6 месяцев,предложенная для метилпреднизолона показала рецидивирование через год у 62%пациентов [40]. Назначение дексаметазона было более длительным - курс 6 - 10месяцев, при этом рецидив отмечался несколько реже - у 57% пациентов [42]. Исамой длительной в этом ряду была терапия гидрокортизоном - 21 месяца, но всеравно уровень рецидивов был очень высок - 41% [34].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
