Диссертация (1174347), страница 22
Текст из файла (страница 22)
Опираясь на отдельные работы в небольших по числу группахпациентов в качестве эффективного и безопасного, доступного кортикостероидадля лечения синдромов с CSWS мы выбрали метилпреднизолон.144Критерии оценки предложенного метода гормональной терапии в сравнениис применявшимся ранее антиэпилептическим лечением были следующие:- терапия полностью эффективна - купирование приступов или полнаянормализация ЭЭГ;- частичная эффективность - снижение частоты эпилептических приступовна 50% и более или снижение спайк-волнового индекса;- отсутствие эффекта - сохранение прежней частоты приступов и уровняспайк-волнового индекса.С целью определения наиболее безопасной и эффективной тактикигормональнойтерапиибылопроведеноретроспективноесравнениеэффективности двух схем применения метилпреднизолона:1.повторнаяпятидневнаявнутривеннаяинфузионнаяпульс-терапиядозами 25-30 мг/кг/сут. 1 раз в месяц на протяжении 6 месяцев;2.комбинированная терапия, когда после однократного пятидневногоинфузионного курса назначался таблетированный метилпреднизолон сдозы 1,5 мг/кг/сут.
ежедневно с постепенным снижением дозы напротяжении 6 месяцев.Обе схемы показали высокую эффективность в снижении частоты икупировании приступов у 78% и 82% пациентов (р=0,78), соответственно, а такжев снижении спайк-волнового индекса - у 53% и 63% (р=0,68), соответственно.Гормональная терапия позволила восстановить утраченные функции у 56% и 50%пациентов (р=0,77) в зависимости от схемы лечения. Статистически достовернойразницымеждурезультатамиприменениядвухвариантовназначенияметилпреднизолона выявлено не было.
Побочные эффекты были описаны толькоу 9% пролеченных инфузионными курсами и у 25% на комбинированной терапии,при этом ни одного случая тяжелых негативных реакций не отмечалось. С цельюулучшенияпереносимости гормональной терапии и дляповышенияеерезультативности была предложена дифференцированная схема примененияметилпреднизолона. Для пациентов со 2 стадией заболевания без значимого145нейрокогнитивного регресса показано назначение пятидневных инфузионныхкурсов по 25-30 мг/кг/сут. 1 раз в месяц на протяжении 6 месяцев.
Пациентам с 3ей стадией заболевания и выраженным приобретенным неврологическимдефицитом назначается комбинированный курс в виде пятидневных инфузийметилпреднизолона дозами 25-30 мг/кг/сут. с переходом на пероральный прием,начиная с 1,5 мг/кг/сут. продолжительностью 6 месяцев. Такая тактика позволилауменьшить спайк-волновой индекс на 30% и более у 60% пациентов со 2 стадиейзаболевания и у 65% с третьей стадией заболевания.
Нормализация ЭЭГдостигнута у 20% пациентов на инфузионных курсах и у 26% пациентов накомбинированнойтерапии.Возрослочислослучаевснижениячастотыэпилептических приступов (по сравнению с АЭП) до 93% и 81%, в том числекупирования приступов - до 73% и 56% у пациентов со 2 и 3 стадией заболеваниясоответственно. Для тестирования уровня развития пациентов была использованаметодика DP3, которая показала статистически достоверное улучшение сферыобщения (с 67 до 77 баллов, p=0,005) у пациентов со 2 стадией заболевания через6 месяцев от начала гормональной терапии.
В остальных сферах и в том числесуммарная оценка не отличалась до и после лечения. Также не удалось получитьстатистически значимой динамики по шкале DP3 у пациентов с третьей стадиейзаболевания. С учетом объективного улучшения неврологического статуса убольшинствапролеченныхможносделатьвыводонедостаточнойчувствительности методики DP3 для пациентов с грубыми нарушениями вневрологическом статусе и задержкой развития. Помимо тестирования DP3 такжепроводилсяанализвосстановленияутраченныхранеедвигательныхипсихических функций.
Восстановление отмечено с частотой от 40% до 100% дляпациентов со 2 стадией заболевания. Лучшие результаты в виде полного регрессаатаксии, апраксии, нарушений памяти, обучения получены в случаях сминимальной продолжительностью заболевания до старта гормональной терапии(7 месяцев и 8 месяцев у двух пациентов).
При этом отсутствие результатаотмечалось только у 20% пациентов, получавших инфузионную терапию.Пациенты с 3-ей стадией заболевания изначально имели более грубые146неврологические нарушения и закономерно больший срок до назначениягормональной терапии, но и у них было достигнуто восстановление утраченныхфункций с частотой от 29% до 100% в зависимости от сферы дефицита.
Наиболеезначимые результаты гормональной терапии – восстановление способностисамостоятельно ходить, восстановление контроля тазовых органов, улучшениеречи в виде регресса дизартрии и расширения словарного запаса, улучшениеповеденияввидеисчезновенияагрессии,гиперактивности.Отсутствиеулучшения развития отмечалось у 26% пролеченных пациентов с 3 стадиейзаболевания. Обобщенная оценка применения дифференцированной схемыметилпреднизолона у пациентов с CSWS показала частичное восстановлениеутраченных функций у 79% пациентов.Предложенная тактика назначения метилпреднизолона показала высокуюбезопасность. В группе пациентов со 2 стадией заболевания негативные реакциизафиксированы у 3/20 (15%) человек.
Отмечался однократный случай одышки вовремя инфузии без изменений в кислотно-щелочном равновесии крови ипоказателей ЭКГ, состояние нормализовалось после окончания введенияпрепарата.Одинслучайназофарингитасгипертермическойреакцией,потребовавший назначения антибактериальной терапии. И один случай появленияэкхимозов под глазами, регрессировавших самостоятельно.
Наиболее частымпобочным эффектом комбинированной терапии был гирсутизм, отмечавшийся у8/23 (34%) пациентов и повышение веса в рамках синдрома Кушинга у 6/23 (26%)человек. Суммарно на двух схемах негативные реакции отмечены у 11/43 (26%)пациентов. Все побочные эффекты регрессировали не позднее 6 месяцев послепрекращения лечения, и не было ни одного случая вынужденного прекращениятерапии.Контроль состояния пациентов (n=37) через год показал сохранениеклинической ремиссии у 15/19 (79%) пациентов со 2 стадией заболевания и у17/18 (94%) в группе с 3 стадией заболевания. Снижение спайк-волнового индексав среднем с 80% до 47% (р=0,003) через год от начала терапии достигнуто у 79%пациентов на инфузионной терапии и с 83% до 41% (р=0,0004) у 67%147пролеченных комбинированной схемой метилпреднизолона.
Рецидив приступовотмечался чаще после инфузионных курсов - 21%, значительно большейнадежностью отличалась комбинированная терапия – 6% рецидивов. Суммарнопредложенная схема показала срыв ремиссии через год только у 5/37 (14%)человек. Ни у одного пациента не отмечалось эпилептических статусов послетерапии. При этом при рецидиве отмечено всего по 1 случаю регресса развития вкаждой из групп.Применениепредложеннойдифференцированнойсхемыметилпреднизолона позволило повысить частоту купирования приступов всравнении с назначением гормональной терапии метилпреднизолоном без учетастадии заболевания с 30% до 65% (р=0,003), увеличение случаев восстановленияутраченных функций с 53% до 79% (p = 0,005).Крометого,посравнениюсАЭП-терапиейприменениедифференцированной гормональной схемы повышает частоту купированияприступов с 21% до 65% (p<0,001).Снижение спайк-волнового индексаотмечалось в 2 раза чаще у пролеченных метилпреднизолоном (63%), чем АЭПпрепаратами (32%) (p<0,001).По результатамоценки дифференцированнаягормональнаятерапияпревзошла по эффективности метод сравнения (АЭП-терапию) в 2,5 раза,показательсоответствовал46%против18%(р<0,001).Применениеметилпреднизолона резко снизило процент резистентных случаев с 48% до 12%(р<0,001).
При этом не было выявлено статистически достоверной разницы вчастоте развития побочных эффектов между двумя способами лечения - 51% нагормональной терапии и 36% на АЭП (р=0,38). Рациональная гормональнаятерапия позволила сократить пребывание пациентов в стационаре до 5-7 дней(p=0,034), в отличие от группы сравнения, получавшей только АЭП, ихдлительностьгоспитализациисоставилаот12до22суток.Фармакоэкономический анализ двух методов лечения показал снижение затрат налечение одного пациента в год на 36% при использовании метилпреднизолона.148Изучение прогностических факторов эффективности гормональной терапиине позволило выявить статически достоверной корреляции с длительностьюзаболевания,этиологией,распространенностьюизначениемчастотнымиспайк-волновогохарактеристикамииндекса,эпилептиформныхразрядов.
Однако структурное поражение ЦНС, большая продолжительностьзаболевания до назначения гормональной терапии и большая величина спайкволнового индекса были связаны с более резистентным к лечению течениемзаболевания.Такимобразомдифференцированнаягормональнаятерапияметилпреднизолоном доказала свою высокую эффективность и безопасность длясиндромов с CSWS. Сравнение результативности предложенного методагормонального лечения и антиэпилептической терапии убедительно подтвердилопреимущества метилпреднизолона в отношении подавления спайк-волновогоиндекса,купированияприступов,восстановленияутраченныхнавыков.Предложенный метод фармакоэкономически более выгодный и позволяетповысить эффективность работы неврологических стационаров.149ВЫВОДЫ1.Применение антиэпилептической терапии снижает частоту приступову 48%, а спайк-волновой индекс у 33% у пациентов с CSWS.2.Приоритетной комбинацией для начальных стадий заболеванияявляется сочетание вальпроатов с этосуксимидом, которое эффективно у 67%пациентов.
Введение в терапию бензодиазепинов помогает повысить этотпоказатель до 82%. При отсутствии эффекта от проводимой противосудорожнойтерапии ребенку показана гормональная терапия метилпреднизолоном.3.В резистентных случаях для пациентов без психоречевого имоторного регресса рекомендована повторная пульсовая гормональная терапияметилпреднизолоном в дозах 25-30 мг/кг/сут. № 5 - 1 раз в месяц на протяжении 6месяцев. Если регресс очевиден, то целесообразно сочетать пульсовую терапию однократный курс метилпреднизолона в дозах 25-30 мг/кг/сут. № 5 споследующим длительным пероральным приемом, начиная с дозы 1,5 мг/кг/сут.(не менее 6 месяцев).4.Применение разработанной дифференцированной тактики назначенияметилпреднизолона повысило эффективность лечения эпилептических приступовдо 87%, позволило достигнуть снижения спайк-волнового индекса у 63%пациентов, при отсутствии побочных эффектов у 74% пролеченных.5.Дифференцированная гормональная терапия метилпреднизолономпозволила добиться частичного восстановления моторных и психоречевыхфункций у 79% пациентов с CSWS.6.Предложенная тактика гормональной терапии показала низкийпроцент рецидивирования через год от начала лечения - 14%.7.После завершения гормональной терапии пациент должен не менеегода находиться под наблюдением с проведением ЭЭГ сна.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
