Диссертация (1174347), страница 21
Текст из файла (страница 21)
Наше исследование сприменениемдифференцированнойсхемыназначенияметилпреднизолонапоказало несравнимо низкий уровень рецидивов при обоих вариантах лечения: наинфузионной терапии 21% и только 6% после комбинированного леченияинфузиямиитаблетированнымметилпреднизолоном.Суммарнаячастотарецидивов приступов через год от начала лечения составила 5/37 (14%), среди ниху 2-х пациентов отмечался и регресс развития.
Такая высокая надежностьсохранения ремиссии не была достигнута ни в одной из работ в мире поприменению гормональной терапии.Для оценки результативности дифференцированного метода примененияметилпреднизолона были ведены критерии клинической ремиссии и частичнойэффективности, суммарный результат которых достиг 88%. Те же критерии былипримененыдляоценкиАЭПтерапии,проведеннойусравнимойпохарактеристикам группы. Гормональное лечение показало результат на 36% вышепоотношениюкАЭПтерапии.Крометого,полученныйуровень139результативности применения метилпреднизолона по предложенной методикепревышаетэффективностьгормональнойтерапии(81%),отраженнойвметанализе всех методов лечения CSWS [82]. За счет высокой эффективности,доступности, простоты воспроизведения в любом стационаре, новая схемаприменения гормональной терапии при CSWS превзошла антиэпилетическиепрепараты и по фармакоэкономическим показателям.В целом можно заключить, что метилпреднизолон является препаратомвыбора в лечении синдромов с CSWS, а предложенная схема имеет лучшуюпереносимость за счет дифференцированного подхода, высокую эффективность всравнении с применением АЭП, и другими методами гормональной терапии,экономическую выгоду и низкий процент рецидивов, что в целом улучшаетпоказателиработыневрологическихстационаров.Применениеметилпреднизолона позволяет достигнуть главной цели лечения - снижениеуровня инвалидизации детского населения.Важный аспект любого вида терапии - прогноз развития заболевания ипрогнозэффективности«агрессивной»еголечения.терапевтическойВопростактикиприонеобходимостинарастанииболееиндексаэпилептиформной активности очень часто поднимается в настоящее время.Особенно сложно определиться с решением об «агрессивной» тактике терапии,когда при наличии продолженной спайк-волновой активности на ЭЭГ еще непроявились когнитивные нарушения.
Сравнительное исследование двух групппациентов с типичным течением доброкачественных фокальных эпилепсий и синдексом эпилептической активности во сне менее 50% - 19 человек и более 50%- 15 человек, не выявило никаких различий в нейрокогнитивном развитии. Однакопоказатели были достоверно ниже, чем в популяции в целом. В результате упациентов с большим индексом был идентифицирован более ранний дебютэпилепсии, и чаще возникала необходимость в политерапии из-за плохогоконтроля приступов. Несмотря на это, авторами был сделан вывод, что вотсутствии клинических проявлений когнитивного регресса высокий индексэпилептической активности не является поводом к более агрессивной терапии, и140такая тактика не профилактирует в дальнейшем возникновение неврологическогодефицита [86].
Другими исследователями были предприняты попытки оценитьиндекс эпилептиформной активности как фактор влияющий на прогнозэффективности терапии, но никакой зависимости между группами пациентов синдексом более 85% и менее 85% не выявили. Было замечено, что индекс >85%чаще встречается в симптоматических случаях ESES (40% пациентов, против 9%с индексом ниже 85%). В этом же исследовании проводилась попытка сравнениягрупп с амплитудным акцентом эпилептиформной активности в передних илизадних областях мозга, но различий в прогнозе и контроле приступов необнаружили [55]. В нашем исследовании была выполнен анализ от обратного,ЭЭГ пациентов с резистентностью к терапии было проанализировано на предметвыявления более высокого индекса по сравнению с пациентами с хорошимответом на лечение. Несмотря на то, что индекс оказался выше именно в группене отреагировавших на лечение, статистически достоверной разницы обнаружитьне удалось.Возможнаякорреляцияпрогнозасэтиологиейзаболеваниятакжеподчеркивалась разными авторами.
По их мнению структурные случаи являютсяпредикторами негативного прогноза [36], [84]. Собственный анализ числаструктурных случаев в группе резистентных к гормональной терапии пациентов,показалихпревалированиенадидиопатическими,однакотакжебезстатистически достоверной разницы.Распространенным является мнение о зависимости эффективности леченияот сроков существования CSWS. Группы пациентов, не ответивших на терапиюгормонами, имели более длительный срок от дебюта до начала лечения, ностатистически подтвердить эту зависимость не удалось.
Подобно нашимрезультатам в исследовании по применению метилпреднизолона авторы так жесделали вывод, что результативность терапии не зависит от возраста дебютаприступов и длительности существования CSWS [40].Значительная полиморфность паттерна CSWS у разных пациентов породилапопытки установить связь между характером CSWS и эффективностью лечения.
В141одном из исследований была оценена частота различных вариантов локализации:фокальная активность наблюдалась в 62,7% случаев, мультифокальная в 25,4% игенерализованнаяв11,9%[26].Внашейвыборкерегиональнаяимультирегиональная активность регистрировалась у 80% пациентов, диффузная у 20%. Было выдвинуто предположение о более сложном подавлении именнодиффузной активности. Однако, зависимости эффективности лечения отраспространенности разрядов выявлено не было, также не было выявлено и такойсвязи с частотной характеристикой разрядов. Этот результат согласуется сданными других исследователей [26].Несмотря на то, что нам не удалось выявить корреляцию успеха терапии сразличными факторами, исследование в этом направлении должно бытьпродолжено.
Можно предполагать, что при расширении количества наблюденийудастся достоверно подтвердить зависимость прогноза лечения от длительностизаболевания и этиологии.142ЗАКЛЮЧЕНИЕЛечение эпилептических синдромов с CSWS является одной из наиболееактуальныхпроблемсовременнойпедиатрическойэпилептологии.Существование эффективного препарата и одновременно отсутствие знаний иопыта по его правильному применению явились основанием для выполненияданного исследования. Кроме того, имеющийся дисбаланс между количествомнаучных трудов на эту тему и дефицитом знаний по ключевым вопросам такжепорождают необходимость более глубокого изучения проблемы.Рассмотрение этиологии синдромов с CSWS позволило установить, чтонаиболее частой их причиной является гипоксически-ишемическое пораженияЦНСвперинатальномпериодесформированиемлейкомаляции у 63/163 (39%) пациентов.перивентрикулярнойПороки развития головного мозгавыявлены у 17/163 пациентов (10%), шунтированная гидроцефалия - у 10/163(6%) человек, последствия перенесенной нейроинфекции - у 5/163 (3%), инсульт вперинатальном периоде - у 4/163 (3%).
В тех случаях, когда этиологию CSWSустановить не удалось, детям показано генетическое обследование. В связи струдностями его проведения, оно было осуществлено у небольшого числапациентов, но оказалось высоко информативным. У 10 из 13 обследованных(77%) была обнаружена генетическая причина заболевания. Ранее не описанноесочетание нейродегенеративной патологии с CSWS доказано у 4 пациентов: 2случаятуберозногосклероза,синдромРетта,нейрональныйцероидныйлипофусциноз 2 типа. Кариотипирование, выполненное одному из пациентов,показало делецию короткого плеча Х хромосомы. Таргетной ДНК-диагностикойудалосьподтвердитьслучайсиндромаКоффина-Лоури.Хромосомныймикроматричный анализ, выполненный одному из пациентов, доказал наличиесиндрома Моват-Вильсона. Секвенирование генов, ответственных за развитиенаследственныхформэпилепсии,обнаружилоранеенеописаннуюгетерозиготную мутацию в гене GRIN2A, и два случая мутаций в генах калиевых143каналов - KCND3 и KCNQ2.
Интересным представляется случай сочетанияатипичного течения доброкачественной фокальной эпилепсии и генетическиподтвержденной прогрессирующей мышечной дистрофии Дюшенна. В даннойсемье два сибса также имеют диагноз дистрофии Дюшенна, но ни у кого неотмечалось эпилепсии. Число случаев с неустановленной этиологией составило54/163 (33%), что соответствует мировым данным [54].Проведенный анализ АЭП терапии так же очень важен, поскольку в Россииотсутствуют работы по изучению эффективности АЭП на крупных выборкахпациентов с CSWS. Согласно нашим результатам лишь у 48% пациентовотмечалось купирование или снижение частоты приступов на 50% и более нафоне фармакотерапии. При этом, в лечении были использованы от 1 до 9 АЭП, априступысохранялисьу90%пациентов.Неменееопаснаситуациябессудорожного варианта CSWS, обнаруженного у 22/163 (14%) пациентов, когдаосновным проявлением заболевания являются нейропсихические нарушения.
Всвязи с этим, пациентам с приобретенными неврологическими и поведенческимиотклонениями рекомендуется проведение ЭЭГ сна для исключения CSWS.Наиболееэффективнымивборьбесприступамибыликомбинациисэтосуксимидом (22/33 (67%)) и вальпроатами (64/107 (60%)). Данная комбинацияможет быть рекомендована в качестве выбора для пациентов со 2 стадиейзаболевания. В резистентных случаях, при оформлении решения врачебногоконсилиума, возможно подключение к терапии незарегистрированного в РФбензодиазепина, клобазама, который эффективен у 14/17 (82%) пациентов.Перампанел так же может быть полезен в лечении приступов у пациентов сCSWS, на небольшой группе он показал высокий результат - 6/8(75%)эффективности. Сокращения спайк-волнового индекса на ЭЭГ не удалосьдостигнуть у 67% пациентов.Это значит, что более половины пациентов,получающих АЭП-терапию, не имеют шанса на восстановление когнитивныхфункций.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
