Диссертация (1174346), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Возможно, такойподход у больных без клинических признаков ВБТ несколько увеличиваетвремя обследования пациенток. Вместе с тем, он будет способствоватьсвоевременной диагностике ВБТ, получению новых эпидемиологическихданных о сочетанной ВБТ и ВБНК, применению своевременной и адекватнойпрофилактики венозных тромбоэмболических осложнений у женщин,оперируемых на венах и органах малого таза, использующих гормональныепрепараты,планирующихбеременность.УЗАСпозволяетвыявитьрасширение и рефлюкс крови по параметральным, маточным и гонаднымвенам, определить наличие сужения просвета левой почечной и левой общейподвздошнойвен,получитьцифровыехарактеристикикровотокавуказанных сосудах.Безусловно,обязательнымкомпонентомобследованияслужитпроведение ультразвукового исследования вен промежности и нижнихконечностей всем пациенткам с ВБНК, которого вполне достаточно дляопределениядальнейшейтактики.диагностировать пельвио-перинеальныйУЗАСвенозныйпозволяетуспешнорефлюкс, т.к.
естьвозможность визуально определить в какие вены дренируются расширенныевены промежности, вульвы, задней и внутренней поверхностей бедер,основываясь на знаниях классической и рентгенологической анатомиитазовых вен.Дальнейшее обследование предполагает применение радионуклидныхметодов исследования - ЭКТ тазовых вен с мечеными in vivo эритроцитами.Следует заметить, что радиоизотопное исследование в меньшей мере53проводят для диагностики, верификации ВБТ. В первую очередь основнымизадачами этого диагностического теста служит выявление выраженностидепонирования крови в органах малого таза и оценка еѐ динамики(уменьшение либо увеличение) после хирургического или консервативноголечения.
Это исключит в последующем возможные сомнения в том, оказалали операция на внутритазовых венах положительное влияние на венозныйотток из органов малого таза, нарушает ли тазовую флебогемодинамикуфлебэктомия в промежности, целесообразно ли проведение длительнойвеноактивной терапии оперированным больным.В том случае, если у пациентки имеются симптомы ТВП, по даннымУЗАС обнаружены расширение и рефлюкс крови по гонадным венам, дляуточнения анатомических особенностей строения гонадных вен, исключениялибо подтверждения мезаортальной компрессии левой почечной вены(синдром «щелкунчика») и сдавления левой общей подвздошной вены(синдром Мея-Тѐрнера) необходимо выполнение компьютерной томографиитазовых вен с контрастным усилением. В случае невозможности проведенияэтогоисследованиянеобходимоиспользоватьлевостороннююренофлебографию, двустороннюю селективную оварикографию и тазовуюфлебографию.клиническойинформациюПолученныекартиныоданныепозволяютсостояниивсочетанииполучитьпочечных,сособенностямидостовернуюподвздошных,иполнуюяичниковых,параметральных и маточных венах и избрать необходимый способхирургического лечения.Ниже представлен алгоритм обследования больных с сочетанной ВБТ иВБНК, использованный нами в настоящем исследовании (рис.
3.1). Онпредполагает последовательное применение после клинического осмотраинструментальных диагностических методик, направленных на определениестепенинарушенияраспространенноститазовогопоражениявенвенозноготаза,застоя,промежностивыявлениеинижнихконечностей, изучении анатомии гонадных вен. Основываясь на результатах54лучевых методов исследования использовали различные лечебные подходы втрех группах больных, распределение по которым описано в главе 2.Пациентка с сочетаннойВБТ и ВБНККлинический осмотр: жалобы,анамнез, сосудистый статусСимптомов ТВПнет+ВБНК (n=24)Симптомы ТВПесть+ВБНК (n=9)СимптомыТВП есть+ВВ+ВБНК (n=73)N=24УЗАСУЗАСУЗАСЭКТЭКТЭКТРасширение ирефлюкс кровипо ПВ, МВ, ГВи ПВНКРасширение ирефлюкскрови по ПВ,МВ,ГВ и ПВНКРасширение ирефлюкс кровипо ПВ, МВ, ВВи ПВНКЛечениеМСКТлибоСОТФЛечениеЛечениеРис.
3.1. Алгоритм обследования больных с сочетанной ВБТ и ВБНК.ВБТ-варикозная болезнь таза; ВБНК – варикозная болезнь нижнихконечностей; ТВП – тазовое венозное полнокровие; ЭКТ – эмиссионнаякомпьютерная томография; ПВ – параметральные вены; МВ – маточныевены; ГВ – гонадные вены; ВВ – вульварные вены; ПВНК – поверхностныевены нижних конечностей; МСКТ – мультспиральная компьютернаятомография; СОТФ – селективная оварикография, тазовая флебография.553.2. Лечение пациенток с асимптомной варикозной болезнью таза исимптомной варикозной болезнью нижних конечностей (1 группа).Среди 24 пациенток этой группы отсутствовали какие–либо признакиВБТ.
Основной причиной обращения за медицинской помощью послужилоналичие варикозных вен на нижних конечностях. Клинических признаковпельвио-перинеального венозного рефлюкса (вульварный, промежностный,ягодичный варикоз) не обнаружено. Расширение внутритазовых венвыявлено в ходе планового ультразвукового исследования органов малоготаза. По данным УЗАС вен таза и нижних конечностей у всех этих больныхобнаружена варикозная трансформация параметральных вен, сочетаниерасширения и рефлюкса крови по параметральным и левой гонадной веневыявлено у 2 пациенток.Расширения вен промежности и вульвы привыполнении УЗАС не выявлено.
Поражение вен нижних конечностейзаключалось в наличии сафено-феморальной недостаточности. Феноменотсутствия ХТБ, других признаков ТВП у части женщин с варикознойтрансформацией тазовых вен до конца не ясен и исследования в этомнаправлении продолжаются. Учитывая отсутствие клинических признаковТВП оперативные вмешательства на внутритазовых венах не выполняли.В качестве основного метода лечения этих пациенток использованыкроссэктомия и PIN-стриппинг на бедре в сочетании с минифлебэктомией вбассейне большой подкожной вены (БПВ).Надфасциальная перевязкаперфорантных вен выполнена 14 пациенткам, у которых при УЗАСобнаружен крупные (более 5 мм) перпфорантные вены в зоне Кокетта.Операции на левой нижней конечности выполнены 19 больным, на правой –5 женщинам.
Осложнений в ходе выполнения оперативных вмешательств и впослеоперационномпериоденебыло.Втечениеближайшегопослеоперационного периода каких-либо признаков тазового венозногополнокровия не отмечено.56Хирургическиевмешательствау2больныхсклапаннойнедостаточностью левой гонадной вены не выполняли, т.к. отсутствовалипризнаки тазового венозного полнокровия.Всвязисналичиемубольныхклапаннойнедостаточностипараметральных, а в 2 случаях – и гонадных вен им рекомендован курсовойприем микронизированного диосмина в дозе 1000 мг/сут в течение 2 месяцев2 раза в год на протяжении 3 лет наблюдений.3.3.
Лечение пациенток с варикозной болезнью таза, синдромом тазовоговенозного полнокровия и варикозной болезнью нижних конечностей (2группа)Наличие тазовой боли, расширение и рефлюкс крови по яичниковым ипараметральным, маточным венам по результатам лучевых методовисследования рассматривали как показание к хирургическому вмешательствунагонадныхвенах.Сочетанноепоражениелевойовариальной,параметральных, маточных и большой подкожной вены выявлено у 9больных.Клиническихпризнаковпельвио-перинеальноговенозногорефлюкса (вульварный, промежностный, ягодичный варикоз) не обнаружено.При выполнении оварикографии и тазовой флебографии очевидныханатомических связей межу гонадными венами и притоками внутреннейподвздошной вены выявлено не было.
Все пациентам 2 группы операциивыполняли одномоментно, но первым этапом хирургического лечениявыполняли вмешательство на гонадной вене, вторым – на большойподкожной вене.Открытая внебрюшинная резекция левой гонадной вены выполнена 6пациенткам,эндоскопическаятрансперитонеальнаярезекция–1,эндоскопическая ретроперитонеальная резекция – 1, эндоваскулярнаяэмболизация – 1, PIN стриппинг и минифлебэктомия в бассейне БПВ – 9(слева – 6, справа-3). Осложнений в ходе выполнения оперативныхвмешательств и в послеоперационном периоде не было.Хроническая57тазовая боль в этой группе больных уменьшилась с 6,8±1,4 до 1 балла втечение первого месяца после операции.Использованиекакого-либоизпредставленныххирургическихвмешательств на левой гонадной вене не имело принципиального значения,т.к. основной целью операции служила ликвидация патологическогорефлюкса по левой гонадной вене.
Вместе с тем, основываясь на данныхмедицинской литературы и собственном клиническом опыте мы отдавалипредпочтение резекционным методикам лечения ТВП. Последние годынаиболее перспективным направлением выполнения резекции гонадных венслужит ретроперитонеальный эндоскопический способ. Его отличаетвысокаякосметичностьвмешательства,отсутствиепневмо-иликарбоксиперитонеума, операционного контакта с органами брюшнойполости.Эффективностьибезопасностьприменяемыххирургическихвмешательств на гонадных и поверхностных венах нижних конечностейдемонстрирует следующий клинический пример.Клинический пример №1. Больная В., 34 лет, поступила в факультетскуюхирургическую клинику 3.03.2015 г.
с жалобами на хронические тазовыеболи, ощущение тяжести в нижних отделах живота, усиливающиеся последлительных статических нагрузок (сидение, стояние), боли при половомакте и после него, наличие варикозных вен на левой н/к. При клиническомобследовании обнаружены варикозные вены на правой н/к, мягкие,безболезненные при пальпации. Симптом Гаккенбруха положительный (рис.3.2.).
Варикозных вен на промежности, наружных половых органах,ягодичных областях нет. Выполнено УЗАС вен таза и нижних конечностей.Выявлены расширение и клапанная недостаточность левой гонадной,параметральных, маточных и правой большой подкожной вены (рис. 3.3.).Дляверификациидиагноза,уточненияанатомическихособенностейпочечных, гонадных и подвздошных вен выполнена МСКТ тазовых вен сконтрастным усилением. Левая гонадная вена расширена до 8 мм,58представлена одним стволом. Визуализированы варикозные вены широкихсвязок матки. Патологии почечных и подвздошных вен не обнаружено (рис.3.4.).Рис. 3.2.
Внешний вид левой нижней конечности пациентки В. дооперативного вмешательства.АБВРис. 3.3. Ультразвуковые ангиосканограммы пациентки В. Стрелкамиуказанные расширенные параметральные (А), левая гонадная (Б) иприустьевой отдел большой подкожной вены.59Рис. 3.4. Компьютерные томограммы больной В. Стрелками указанырасширенные левая гонадная (А) и параметральные вены (Б).Решено выполнить ретроперитонеальную эндоскопическую резекцию левойгонадной вены, кроссэктомию, PIN-стриппинг и минифлебэктомию на левойнижней конечности (рис. 3.5.).АВБГРис.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
