Диссертация (1174346), страница 10
Текст из файла (страница 10)
3.5. Фото этапов ретроперитонеальной эндоскопической резекциилевой гонадной вены у пациентки В. Положение троакаров (А),мобилизация (Б), клипирование (В) и резекция (Г) левой гонадной вены.Указаны стрелками.60На рисунке 3.6. представлен резецированный сегмент левой гонадной вены.Рис. 3.6.
Резецированный участок левой гонадной вены.После выполнения эндоскопического этапа оперативного лечения выполненыкроссэктомия, инвагинационная флебэктомия ствола большой подкожнойвены на бедре и минифлебэктомия в бассейне большой подкожной вены (рис.3.7.)АБВГРис. 3.7. Фото этапов операции. Кроссэктомия (А), PIN-стриппинг (Б,В)и минифлебэктомия (Г) в бассейне большой подкожной вены.61Технических сложностей выполнения операций на венах таза и левой нижнейконечности не было. Интраоперационная кровопотеря составила около 50мл. Суммарная продолжительность операций – 96 мин.На следующий день после перевязки и выполнения ультразвуковогоисследования вен таза, нижних конечностей, брюшной полости изабрюшинногопространстваамбулаторноелечениеибольнаявыписананаблюдениесизстационарарекомендацияминаприниматьмикронизированный диосмин 1000 мг/сут и использовать компрессионноелечение в течение не менее 2 месяцев (рис.
3.8.). Болевой синдром в областиоперативных вмешательств составлял 2 балла. Хронические тазовые болине беспокоили. На рисунке представлен внешний левой поясничной области илевой нижней конечности на 1 сутки после операции.Рис. 3.8. Внешний вид послеоперационных ран левой поясничной области на 1сутки после операции.Данныйклиническийпримердемонстрируетбезопасностьиадекватность представленных оперативных методик в удалении варикозныхвен, ликвидации патологических рефлюксов по левой гонадной и большойподкожнойвене,высокиекосметическиекачествазабрюшиннойэндоскопической резекции левой гонадной вены и минифлебэктомии.Учитываятотфакт,чтопослепроведенныххирургическихвмешательств у пациенток сохранялись варикозные вены матки ипараметрия, им рекомендован двухмесячный курс флеботропной терапии с62использованием микронизированного диосмина в суточной дозе 1000 мг. Нанаш взгляд, это способствует скорейшей реабилитации этих пациентов,уменьшению выраженности рефлюкса крови и явлений застоя крови вовнутритазовых венах.3.4.
Лечение пациенток варикозной болезнью таза, вульварнымварикозом, синдромом тазового венозного полнокровия и варикознойболезнью нижних конечностей (3 группа)Среди пациенток этой группы у 41 выявлены симптомы ТВП, у 32единственным клиническим признаком ВБТ служили варикозные венынаружных половых органов (24 женщины) и задней поверхности бедра (8больных). Кроме того, среди пациенток с тазовой болью при УЗАС тазовыхвенвыявленатолькоизолированнаяклапаннаянедостаточностьпараметральных (100%) и маточных (13,3%) вен, что, в свою очередь, непредполагаловыполненияМСКТлибоСОТФихирургическоговмешательства на внутритазовых венах. Пельвио-перинеальный рефлюкс,выявленный при УЗАС у 32 пациенток (43,8% от количества больных 3группы;30,2% средивсехобследованныхбольных) сопровождалсяретроградным кровотоком из вен влагалища (18/56,25%), внутреннейсрамной вены (6/20%) и нижней ягодичной вены (8/26,7%).
У пациентов сварикозом задней поверхности бедра по данным УЗАС отсутствовалаклапанная недостаточность большой и малой подкожных вен.Кроссэктомия, PIN стриппинг и минифлебэктомия в бассейне БПВвыполнены 63 пациенткам (54 – слева, 9 – справа), из них 10 - в сочетании сфлебэктомией в промежности (6 - левая большая половая губа; 4 – правая).Инверсионная флебэктомия малой подкожной вены (МПВ) в верхней трети иминифлебэктомия в этом венозном бассейне проведены 2 больным.Изолированнаяминифлебэктомияна заднейповерхностибедра безвмешательств на поверхностных венозных магистралях нижних конечностейвыполнена 8 больным (5 – слева, 3 – справа).
Склерооблитерация вульварныхвен (7 – слева, 3 – справа) выполнена 10 пациенткам.63Такимобразом,перинеальногоосновнымвенозногоспособомрефлюксавкоррекциинашемпельвио-исследованиибылафлебэктомия в промежности, на бедре и склерооблитерация варикозных веннаружных половых органов. На наш взгляд, тщательная мобилизация иудаление поверхностных вен половых губ и бедра служит надежнымметодом ликвидации патологического рефлюкса из внутритазовых вповерхностныевеныСформировавшийсяпромежностиподвлияниеминижнихразличныхконечностей.факторовпельвио-перинеальный рефлюкс можно сравнить с клапанной недостаточностьюперфорантной вены. Если этот сосуд технически правильно мобилизовать иперевязать, сложно представить образование нового вено-венозного сбросаименно через эту перфорантную вену.
Ряд исследователей рассматриваюттазовыекоммуникантыименнокакперфорантныевены[151,153].Безусловно, нет гарантий того, что не произойдет формирование новогопельвио-перинеальногоподвздошнойвены.рефлюксаНоиподругомувыполнениепритокуселективнойвнутреннейэмболизацииметаллическими спиралями обнаруженного при тазовой флебографиикоммуникантамеждувнутритазовымииповерхностнымивенамипромежности и нижних конечностей не сможет обеспечить отсутствие впоследующем аналогичного венозного рефлюкса через другой сосуд.Эффективность примененного нами лечебного подхода демонстрируетследующий клинический пример.Клинический пример №2. Больная Л., 32 лет, поступила вфакультетскую хирургическую клинику 3.03.2014 г. с жалобами на наличиеварикозных вен на промежности, правой половой губы и правой нижнейконечности (рис.
3.9.). При ультразвуковом исследовании вен таза,промежностиинижнихконечностейобнаруженорасширениевенпараметрия до 8 мм с патологическим рефлюксом крови по ним, расширениепромежностныхивульварныхвенсправадо5мм,клапаннаянедостаточность правой большой подкожной вены (рис.3.10). Пельвио-64перинеальный рефлюкс был обусловлен ретроградным кровотоком повлагалищным и правой внутренней срамной вене. Учитывая отсутствиеХТБ, ультразвуковых данных, свидетельствующих о патологии гонадных венот проведения МСКТ решено воздержаться.Рис.
3.9. Фото пациентки Л. Варикозные вены правой нижней конечности,промежности и правой половой губы (указано стрелками).БРис. 3.10. Ультразвуковые ангиосканограммы. А) Рефлюкс крови черезсафено-феморальное сосустье; Б) Параметральные вены с ретрограднымкровотоком. Указано стрелкамиРешеновыполнитькроссэктомию,PIN-стриппингнабедреиминифлебэктомию в бассейне большой подкожной вены, флебэктомию впромежности(рис.3.11).Техническихтрудностейввыполнении65оперативного вмешательства не было. Интраоперационная кровопотерясоставила 30 мл.АБВГВРис. 3.11.
Этапы операции минифлебэктомия на бедре, флебэктомии впромежности.. А) Минифлебэктомия на бедре. варикозные вены взяты назажимы Бильрота (указано стрелками); Б) Флебэктомия в промежности.Выполненакроссэктомия,ранатампонированавлажноймарлевойсалфеткой. Выделена варикозная вульварная вена (указано стрелками);Внешний вид правой большой половой губы (В) и правой нижней конечности(Г) на 1 сутки после оперативного вмешательства.Больная выписана на следующий день после операции на амбулаторноелечение и наблюдение с рекомендациями использовать микронизированныйдиосмин 1000 мг/сут в течение 2 месяцев и компрессионные чулки 2 класса.Для изучения возможностей флебосклерозирующего лечения 10пациенткам этой группы выполнена склерооблитерация вульварных вен вамбулаторных условиях через 3-4 недели после проведения оперативного66вмешательства.
Диаметр вульварных вен у них по данным УЗАС непревышал 6 мм. По нашему мнению, в случае расширения вен наружныхполовых органов более 5-6 мм целесообразно выполнять флебэктомию впромежности. Это объясняется опасностью развития варикотромбофлебитапромежности, сопровождлающегося значительным болевым синдромом, что,безусловно, снижает качество жизни больных, их трудоспособность,возможность распространения тромботического процесса на приустьевыепритоки большой подкожной вены не оперированной нижней конечности.Лечебные манипуляции проводили в специально оборудованномкабинете, в положении больной на спине.
После выполнения пункциивульварной вены вводили от 0,5 до 1 мл 1% раствора полидоканола. Сразупосле введения препарата на место инъекции накладывали марлевый валик ипросили пациентку в течение 5 минут осуществлять мануальную компрессиюэтой зоны. Аллергических реакций во время проведения процедур не было.Количество сеансов склеротерапии не превышало 2. В последующемрекомендовали использовать плотное нижнее белье. Повторный осмотросуществляли через 3 дня. В случае определения при пальпации плотныхтромбированныхвульварныхвендальнейшиеефлебосклерозирующеелечение прекращали и наблюдали за пациенткой путем контрольных визитовчерез 3-5 дней.
Если в ходе наблюдения отмечали регресс воспалительныхизменений и ликвидацию варикозного синдрома лечение прекращали.Осматривали пациенток повторно через 1, 12, 24,36 месяцев. В случаесохранения варикозных вен на половых губах проводили повторныеинъекции склерозирующего препарата, соблюдая указанный выше регламентосмотра больных. Технический успех – купирование вульварного варикоза,достигнут в 100% случаев (рис. 3.12).Ближайшие результаты после проведения флебосклерозирующеголечения позволили заключить, что склерооблитерация служит эффективнымспособом лечения вульварного варикоза, в 100% случаев отмеченаликвидация варикозных вен наружных половых органов.67АБРис.
3.12. Фото пациентки до (А) и через 3 недели (Б) после 2 сеансовсклерооблитерации вульварных вен. Стрелкой указан вульварный варикоз.Его можно рассматривать в качестве альтернативы оперативномувмешательству при обнаружении у больных сочетанной ВБТ и ВБНКрасширения вен больших половых губ.Проведенные исследования позволили разработать алгоритм лечениябольных сочетанной варикозной болезнью таза и нижних конечностей,основанныйнаклиническихпроявленияхВБТирезультатахинструментальных методов исследования, предоставляющих информацию ораспространенностипоражениявнутритазовыхиповерхностныхвенпромежности и нижних конечностей (рис.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
