Диссертация (1174346), страница 5
Текст из файла (страница 5)
(2009) эмболизация яичниковых венсопровождается значительным уменьшением тазовых болей у 88% больныхВБТ [32].Sutaria R. С соавт. (2007) и Giannoukas A.D. с соавт. (2000) предлагаютвыполнять эмболизацию гонадных вен в случае выявления сочетания ихклапанной недостаточности с вульварным варикозом и варикозными венаминижних конечностей [69,144]. Вместе с тем, до конца не ясно, каким образомредукция кровотока по яичниковым венам может привести к исчезновениюпельвио-перинеального рефлюкса.
Аналогичный вопрос возник и у Marsh P.с соавт. (2009), которые отметили, что прямая анатомическая связь венпромежности и нижних конечностей имеется именно между притокамивнутренних подвздошных вен и для ликвидации пельвио-перинеальногорефлюкса эмболизации гонадных вен явно недостаточно [103].Kim H.S. с соавт. (2006) сообщает о положительном эффектеприменениясклерооблитерациигонадныхвенспомощьюфлебосклерозирующего препарата (Sodium morrhuate) и желатиновой губки(Gelfoam) в лечении ТВП.
Купирование пелвалгий отмечено у 83% больных,несущественное уменьшение тазовой боли у 13% и отсутствие динамикизаболевания у 4% [89].Maleux G. с соавт. (2000), Ganeshan A. с соавт. (2007), Hamoodi I. ссоавт. (2015) описали случаи эрозии стенки яичниковой вены металлической26спиралью после выполнения эмболизации, миграций эмболизирующихспиралей в легочные артерии, левую почечную вену [63,74,101]. Кроме того,авторы указывают на значительную лучевую нагрузку на пациента и хирургаво время проведения эндовазальной процедуры.Таким образом, представленные данные свидетельствуют о высокойэффективности хирургических вмешательств на гонадных венах в леченииТВП.
Вместе с тем, в подавляющем большинстве исследований эти операциибыли направлены на купирование симптомов ТВП, а не на ликвидациюпельвио-перинеальногорефлюкса.Безусловно,сочетаниепризнаковвенозного полнокровия тазовых органов с вульварным варикозом иварикозной болезнью нижних конечностей не является редкостью ивыполнение резекции либо эмболизации яичниковых вен в таких случаяхвполнеоправдано.Междутем,очевидно,чтодлякупированияпатологического тазового венозного рефлюкса у пациенток с варикознымрасширением вен наружных половых органов, ягодиц, задней поверхностибедра необходимо использовать другие, основанные на анатомии ипатофизиологии тазовых вен, лечебные методики.Вмешательства на внутренних подвздошных венахРасширение и рефлюкс крови по притокам внутренних подвздошныхвен может сопровождаться формированием варикозных вен промежности,вульвы, ягодичной области, задней и внутренней поверхностей бедер[49,96,151].
Исходя из этого факта, многие зарубежные авторы последниегоды используют эндоваскулярную эмболизацию внутренней срамной,запирательной и нижней ягодичной вен [36,38,73,93,103,104,148]. Lasry J.L. ссоавт. (2007) выполняли эндовазальную окклюзию запирательной иматочной вен, используя методику «сэндвича» (металлическая спираль+дистальное введение 3% полидоканола). Редукция кровотока по пельвиоперинеальным коммуникантным венам и исчезновение вульварного варикозаотмечены у 31%, уменьшение выраженности варикозных вен вульвы – у 59%,у 10% больных отсутствовал клинический эффект [93].27Asciutto G.
с соавт. (2009) выполняли эмболизацию внутреннихподвздошных вен у пациентов с ТВП и рецидивом ВБНК и ВВ сположительным эффектом, купированы ХТБ, другие признаки ТВП [36].Вместе с тем, в работе нет указаний на способы коррекции перинеального,вульварного варикоза и возвратных варикозных вен на нижних конечностях.Creton D. с соавт. (2007) представили результаты лечения 24 пациенток ссочетанием синдрома ТВП и ВБНК [50]. Авторы выполняли эмболизациюгонадных, внутренних подвздошных вен и флебэктомию в промежности и нанижних конечностях. Осложнение (миграция спирали в легочную артерию)после эндовазальной окклюзии внутренних подвздошных вен отмечено в 1случае. В течении 3 лет наблюдений рецидив ТВП выявлен у 4,2%, рецидивВБНК и ВВ – у 8,3% больных, что объясняется, по мнению авторов,проведениемгормональнойтерапии,повторнойбеременностью,прогрессированием заболевания с вовлечением в патологических процессновых, ранее нормальных, вен таза и нижних конечностей.
Marsh P. с соавт.(2008) сообщили о протрузии спирали в стенку бедренной вены в ходевыполнения эмболизации правой внутренней срамной вены [104]. Помнению авторов, такое осложнение обусловлено недостаточно тщательнойоценкой анатомических связей между венами таза и нижних конечностей привыполнении тазовой флебографии. Причиной описанного осложненияпослужило наличие крупной коммуникантной вены между правой общейбедренной и внутренней срамной венами.Представленные данные литературы демонстрируют разноречивыерезультаты применения эндоваскулярных вмешательств на внутреннихподвздошных венах.
В ряде случаев авторы сочетали эмболизацию гонадныхи подвздошных вен с целью купирования только ХТБ, а не пельвиоперинеального рефлюкса. В других исследованиях нет указаний о способеустранения варикозного синдрома после эндовазальной окклюзии стволалибо притоков внутренних подвздошных вен. Кроме того, в работах28отсутствуют либо нечетко сформулированы указания о тактике леченияВБНК, ВВ у пациенток с асипмтомной формой ВБТ.Вмешательства на подкожных венах промежности и нижнихконечностейХирургическое удаление варикозных вен наружных половых органовуспешно применяют для коррекции пельвио-перинеального рефлюкса ивульварного варикоза [12,30,34,59,126,127,137,148,151].
В 1952 году Dodd H.и Wright H.P. предложили выполнять кроссэктомию и удаление варикозныхвен вульвы и круглой связки матки у беременных женщин на сроках менее 7месяцев гестации [54]. Rasmussen O.O. с соавт. (1987), Vin F. (1990), FliegnerJ.R. (1997) с успехом применяли применили иссечение варикозных венбольших половых губ у пациенток с варикозной трансформацией тазовыхвен [59,126,156]. В исследованиях этих авторов флебэктомия в промежностислужила основным методом лечения ВВ, какие-либо операции на гонадныхили внутренних подвздошных вен не использовали, т.к. отсутствовалисимптомы ТВП. Scultetus A.H. с соавт. (2002) считают удаление варикозныхвен наружных половых органов надежным способом устранения варикозногосиндрома и пельвио-перинеального рефлюкса [137].
В работе Цуканова Ю.Т.с соавт. (2009) представлен анализ результатов флебосклерозирующего ихирургического лечения вульварного и перинеального варикоза у 187пациенток [29]. Наилучшие результаты получены при использованиифлебэктомии в промежности (100%), эффективность склерооблитерации вкупировании варикозного синдрома составила 95%. В отдаленном периоденаблюдений среди оперированных больных рецидив ВВ обнаружен у 14%больных, после склерооблитерации – у 25% женщин. Van Cleef J.F. (2011)рассматривает склерооблитераицю вульварных и перинеальных вен вкачестве основного метода лечения пельвио-перинеального рефлюкса икупирования промежностного варикозного синдрома [151]. При локализацииварикозных вен круглой связки матки автор рекомендует выполнятьэхосклеротерапию.
Гаврилов С.Г. с соавт. (2012) выполняли флебэктомию в29промежности у 35 женщин с варикозной болезнью таза и ВВ без признаковвенозного полнокровия тазовых органов [8]. В течение 7 лет наблюдений у100% пациенток отсутствовали симптомы ТВП и рецидива вульварноговарикоза. Те же авторы указывают, что флебосклерозирующее лечениеслужит альтернативным флебэктомии методом у пациенток с вульварнымварикозом[12,29,151].Поихмнению,комбинацияклапаннойнедостаточности гонадных и внутренних подвздошных вен в сочетании с ВВслужит показанием к выполнению симультанных операций – резекции либоэмболизациивульварныхвнутритазовыхвен.AslamM.I.венсифлебэктомии/склерооблитерациисоавт.(2014)успешноприменилифлебослерозирующее лечение при варикозной трансформации наружнойсрамной вены, рефлюкс крови по которой обусловил возникновениевульварного варикоза [38].
Paraskevas P. (2011) путем флебэктомии успешноустранил вульварный варикоз и расширение вен внутренней поверхностибедра у пациентки с ВБТ и клапанной недостаточностью левой овариальнойвены без признаков тазового венозного полнокровия [118]. По мнению SmithP.C. (2012), Rabe E. и Pannier F. (2015), хирургические вмешательства навенах промежности и вульвы служат оптимальным методом коррекциипельвио-перинеального рефлюкса, а эндоваскулярные вмешательства наяичниковых и внутренних подвздошных венах следует использовать построгим показаниям: наличие симптомов ТВП, клапанная недостаточностьгонадных, маточных, запирательных, внутренних срамных вен [125,142].Вклиническойпрактикевстречаютсяразличныесочетанияразличной патологии вен таза и нижних конечностей, органов малого таза,что обуславливает выполнение гибридных операций.
Fliegner J.R. (1997)описывает2случаяхирургическоголечениявульварноговарикоза,обусловленного рефлюксом по внутренней срамной вене со значительнойгипертрофией малых половых губ [59]. Автор использовал удалениеварикозных вен больших половых губ с последующей резекцией и пластикоймалых половых губ с отличным клиническим результатом. Ревякин В.И. с30соавт. (2005) выполнял лапароскопическую резекцию гонадных вен всочетании с удалением очагов наружного эндометриоза и ампутацией матки[24,25].ДоброхотоваэмболизацииЮ.Э.гонадныхсвенсоавт.у(2008)пациенткипосле эндоваскулярнойсТВПвыполнилилапароскопическое ушивание разрыва заднего листка левой широкой связкиматки, что являлось одной из причин ХТБ [17].
Гаврилов С.Г. с соавт. (2010)сообщили об успешном применении эндовакулярной эмболизации левойяичниковой вены в сочетании со стентированием левой общей подвздошнойвены и флебэктомией в промежности у пациентки с синдромом Мея-Тѐрнера,ТВП и вульварным варикозом [13]. Rastogi N. и соавт. (2012) применялиинтравенозное стенирование левой общей подвздошной вены в комбинации сдвусторонней эмболизацией гонадных вен металлическими спиралями упациентки с посттромбофлебитической болезнью, синдромами Мея-Тѐрнераи ТВП [128].Хирургические вмешательства, вопросы тактики и методологии приВБНК широко представлены в современной литературе и нет необходимостиподробно останавливаться на этом вопросе. Следует лишь отметить, чтопоследнеедесятилетиеширокоиспользуюттакиемалоинвазивныеэндоваскулярные технологии лечения ВБНК как лазерная и радиочастотнаяоблитерации поверхностных венозных магистралей, методики VenaSeal иVeClouse с использованием цианакрилатного медицинского клея, механохимическийспособвнутрипросветноеоблитерацииповреждениевенэндотелия(ClariVein),спомощьюсочетающийспециальнойметаллической струны с последующим введением полидоканола либо натриятетрадецилсульфата [2,5,16,39,62,70,71,72,110,111,121,123,146,149].Классическая стволовая флебэктомия полностью вытеснена методикойинвагинационногоPIN-стриппинга,ограниченного,вподавляющембольшинстве случаев, бедренным сегментом большой подкожной вены[33,57,112,135].
Получили развитие новые веносохраняющие операции,известные в мировой литературе как техники CHIVA (Сonservative31Hemodynamic Insufficiency Venous Ambulatory) и ASVAL (Selective Ablationof the Varicose Veins under Local Anaesthesia). Основой для применения этихопераций служит утверждение, что после перевязки либо удаленияварикозныхпритоковнедостаточностьможетбольшойподкожнойисчезнутьвены[60,100,123].еѐклапаннаяУказанныевышеоперативные вмешательства можно с успехом применять в случаеобнаружения у больной сочетанной ВБТ и ВБНК.Возможности фармакотерапии в лечении сочетанной варикознойболезни таза и нижних конечностейПредставленные данные о хирургическом лечении варикозной болезнитаза и нижних конечностей свидетельствуют о том, что после вмешательствна гонадных внутренних подвздошных, вульварных и поверхностных венахнижних конечностей варикозные вены матки и параметрия остаютсяинтактными.
Учитывая тот факт, что варикозные вены малого таза могутпривестикформированиюлибоусугублениюсимптомовТВП,возникновению рецидива ВБНК и ВВ, вопросы медикаментозной коррекциинарушений венозного оттока из тазовых вен сохраняют свою актуальность[7,15,30,66].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
