Диссертация (1174346), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Патология клапанного аппаратаэтих сосудов сопровождается, а вернее сказать, может привести кформированию пельвио-перинеального венозного рефлюкса, развитиювульварного и ягодичного варикоза, расширению вен внутренней и заднейповерхностей бедра [93,98,151]. Помимо этого, отток крови от наружныхполовых органов (большие и малые половые губы) происходит по наружнойсрамной вене - приустьевой приток большой подкожной вены.
В связи сэтим,сафено-феморальнаянедостаточностьможетсопровождатьсярефлюксом крови по указанному притоку, что приведет к возникновениювульварного варикоза [59]. Craig O., Hobbs J.T. (1975), используя чрезкожнуювульварную флебографию, установили четкую связь между вульварными,запирательными и наружными срамными венами [49]. Tomas M.L. с соавт.(1967) на основании серии флебографических исследований доказалиочевидную связь запирательной и внутренней срамной вен с вульварными,перинеальными и поверхностными венами нижних конечноcтей [151].
BalianE. с соавт. (2008) указывают на наличие анатомической связи междувнутренней срамной и большой подкожной венами [41]. Van Cleef J.F. (2011)в своей работе утверждает, что пельвио-перинеальный рефлюкс формируетсяблагодаря называемым «тазовым перфоратным венам» - клиторальным,перинеальным и паховым, являющиеся ветвями париетальных притоковвнутренних подвздошных вен [153].Кроме того, имеются анастомозы между нижней ягодичной изапирательной веной, наружной, внутренней срамной и клиторальнымивенами, внутренней срамной и запирательной венами [41,49,94,153]. Столь16обширные анатомические коммуникации наглядно демонстрируют, какимобразом патологический рефлюкс крови по указанным сосудам приводит кформированию варикозных вен вульвы, ягодиц, задней поверхности бедра.Представленныеданныесвидетельствуют,чтопельвио-перинеальныйвенозный рефлюкс, возникновение варикозных вен нетипичных локализаций,обусловленпоражениемименнопариетальныхпритоковвнутреннейподвздошной вены [137,153,157].В литературе описаны редкие случаи выявления анатомической связимежду левой гонадной и поверхностными венами промежности и левойнижней конечности [144].
Giannoukas A.D. с соавт (2000), Sutaria R. С соавт.(2007) с помощью тазовой флебографии обнаружили взаимосвязь левойгонадной и поверхностных вен левой нижней конечности [69,144]. Такуюанатомиютазовыхвеннельзяназватьклассической,типичной,апредставленные клинические случаи формирования вульварного варикозаили рецидива ВБНК вследствие клапанной недостаточности гонадных венследует отнести к казуистическим. Вместе с тем, они демонстрируютзначимость несафенных венозных рефлюксов, необходимость выявленияварикозной трансформации внутритазовых и гонадных вен [92, 122].Другим аспектом анатомии тазовых вен служит наличие такназываемых «артерио-венозных конфликтов».
Первый, известный каксиндром Мея-Тѐрнера, обусловлен компрессией левой общей подвздошнойвены правой общей подвздошной артерией [85,87,108]. В такой ситуациинарушаетсянормальныйкровотокполевымобщейивнутреннейподвздошной вене, что, в свою очередь, приводит к расширению и клапаннойнедостаточности ствола и притоков внутренней подвздошной вены,перераспределению кровотока с формированием коллатерального тока кровипо левым поясничной и гонадной венам [108,128,137]. Левая яичниковаявена, под воздействием увеличившегося кровотока, быстро претерпеваетварикозную трансформацию, а формирующийся рефлюкс крови по нейспособствует развитию ТВП [128].
По данным Kibbe M.R. с соавт. (2004)17сужение левой общей подвздошной вены более чем на 50% диаметра сосудаобнаружено у 24%, а сдавление более чем на 25% выявлено у 66%обследованных больных без каких-либо симптомов нарушения венозногооттока по тазовым венам [87].Второй артерио-венозный конфликт – мезаортальная компрессия левойпочечный вены, которая служит причиной расширения и рефлюкса крови полевой гонадной вене [51,68,77,78,136]. Данная патология возникает приостром угле отхождения верхней брыжеечной артерии от аорты, чтовызывает сдавление левой почечной вены, обуславливая возникновениелевосторонней ренофлебогипертензии, приводящей, в последующем, кклапанной недостаточности и расширению гонадных и параметральных вен,синдрому ТВП [45,78]. Buschi A.J.
с соавт. (1980) на основанииультрасонографииикомпьютернойтомографиивыявилиаорто-мезентериальную компрессию левой почечной вены с престенотическимрасширением сосуда более чем наполовину диаметра у 40% обследованныхбольных [45]. Scultetus A.H. c соавт. (2001) обнаружили синдром«щелкунчика» у 17,6% больных ТВП [136].Диагностика варикозной болезни таза и пельвио-перинеальноговенозного рефлюксаКлиническая симптоматика ВБТ зачастую не имеет специфическихчерт, а в ряде случаев заболевание протекает асимптомно. [20,53,79,114].Хроническая тазовая боль, коитальные и посткоитальные боли, тяжесть идискомфорт в гипогастральной области, нарушения менструального цикла,дизурические расстройства встречаются при различной гинекологической,урологической и неврологической патологии [28,46,79].
Вместе с тем,тазовая боль при ВБТ имеет некоторые особенности: возникает либоусиливается во 2 фазу менструального цикла, после статических илифизических нагрузок, на фоне приема гестагенных препаратов [20,28,83].Напротив, уменьшение ХТБ наблюдают после отдыха пациентки вгоризонтальномположении,ночногосна,нафонеиспользования18веноактивных лекарственных средств [82,119,137]. Herrera-Betancourt A.L.
ссоавт. (2017) сообщают, что чувствительность и специфичность симптомовТВП составляет около 80%. Следует заметить, что столь высокий процентобусловлен, вероятно, тем, что исследователи сравнивали клиническиепроявления заболевания с результатами флебографии, т.е. у больных синструментально подтвержденной варикозной трансформацией тазовых вен[79]. Реальная клиническая практика свидетельствует, что почти у половиныбольных с вышеуказанными жалобами отсутствует расширение и рефлюкскровиповнутритазовымвенампривыполненииультразвуковогоангиосканирования (УЗАС) этих сосудов после физикального обследования.В исследовании Hansrani V.
с соавт. (2015), в котором сравнивали частотувстречаемости ХТБ у здоровых женщин и больных ТВП, доказано, чтотазовая боль встречается чаще у женщин с варикозными венами малого таза,но статистически достоверных данных и различий в качестве жизни в двухгруппах не получено [75].Подавляющееобнаружениебольшинствоварикозныхвенисследователейнаружныхполовыхрассматриваюторганов,ягодиц,внутренней и задней поверхности бедер как патогномоничные и наиболеедостоверные признаки ВБТ [12,20,43,82,114,131]. Это закономерно, т.к.клиническимпроявлениемпельвио-перинеальногорефлюксаслужитвозникновение варикозных вен именно этой локализации [8,29,36,54,61].Расширение вен вульвы и ягодиц встречаются у 30-42% пациенток с ВБТ[12,54,59].
Кроме того, развитие рецидива ВБНК с формированиемварикозных вен нетипичных локализаций (промежность, верхняя третьвнутренней или задней поверхности бедер) также может указывать наналичие патологии вен таза [98,102,137, 151].НеспецифичностьрасположениетазовыхклиническихвенсимптомовопределяютВБТ,глубинноенеобходимостьпримененияинструментальных методов исследования [88,90,97,]. УЗАС вен таза служитоптимальным методом верификации диагноза [4,119,129].
Оно позволяет19визуализировать расширенные вены матки, параметрия, яичников, вульвы,выявить патологический рефлюкс крови по этим сосудам, оценить состояниеподвздошных и почечных вен на предмет выявления артерио-венозныхконфликтов - синдромы «щелкунчика» и Мея-Тѐрнера [84,86,87,114]. Cпомощью УЗАС можно выявить связь поверхностных вен нижнихконечностей, промежности с внутритазовыми венами, т.е. диагностироватьпельвио-перинеальный венозный рефлюкс [20,29,35,41,90].Зачастую, выполнения УЗАС достаточно для определения тактикивыбора метода лечения у пациенток с сочетанной ВБТ и ВБНК[8,12,20,26,84]. Вместе с тем, по мнению некоторых авторов, наличиевульварного, ягодичного варикоза, расширение вен внутренней и заднейповерхности бедер служит показанием к проведению тазовой флебографии[73,76,91,98,102].
Так, Hartung O. (2015) считает, что диагностика пельвиопериальногорефлюкса–прерогативапрямойрентгеноконтрастнойфлебографии [76]. Аналогичного мнения придерживаются Greiner M. Ссоавт.(2007),WhiteleyA.M.соавт.(2014),LopezA.J.(2015).Противоположной точки зрения придерживаются Гаврилов С.Г. с соавт.(2012), Fliegner J.R. (1997), Leung S.W. с соавт.
(2005), Verma S.B. (2012),Rabe E. с соавт. (2015). Авторы указывают, что УЗАС достаточно для оценкисостояния тазовых вен у таких больных [8,59,96,126,156]. Кириенко А.И. ссоавт. (2003), Савельев В.С. с соавт. (2005), Rogers A. с соавт. (2007), IgnacioE.A.ссоавт.(2008)считают,чтовыполнениефлебографическогоисследования необходимо лишь тем пациенткам, которым планируетсявмешательство на гонадных венах, в случае обнаружения при УЗАСмезаортальной компрессии левой почечной вены или сдавления левой общейподвздошной вены [20,26,84,130].
По мнению Greiner M. с соавт. (2007) иHartung O. (2015), флебография дает исчерпывающую информацию оналичие пельвио-перинеального рефлюкса у пациенток с рецидивом ВБНК[73,76]. Соглашаясь с мнением авторов о необходимости диагностикипатологического тазового венозного рефлюкса, до конца не ясно, насколько20необходимоэтоточноеанатомическоекартированиесообщенийвнутритазовых вен с венами промежности и нижних конечностей и как этоповлияетнавыборметодалеченияпациентоксвульварным,промежностным, ягодичным варикозом? Вопрос о показаниях к выполнениютазовой флебографии больным сочетанной варикозной болезнью таза инижних конечностей, которым не планируют хирургическое вмешательствона гонадных, почечных либо подвздошных венах до настоящего времениостается открытым.Для выявления варикозных вен малого таза широко используют такиемалоинвазивые и высокоинформативные методики как мультиспиральнаякомпьютерная(МСКТ)имагнитно-резонанснаятомография(МРТ)[6,9,35,106,107].
В исследованиях Ruehm S.G. с соавт. (2000), Liu S.Z. с соавт.(2003), Asciutto G. с соавт. (2008), Karaosmanoglu D. С соавт. (2009),ArnoldussenC.W.ссоавт.(2015)доказанавысокая(88-100%)чувствительность и специфичность МСКТ и МРТ в выявлении варикозныхвен таза, расширения гонадных вен [35,37,97,132]. Matsumoto S. с соавт.(2004) на основании обследования 71 пациентки с варикозными венамималоготазас помощьюМРТотметилзависимостьвыраженностирасширения внутритазовых венозных сплетений от диаметра гонадных вен[106]. О целесообразности применения компьютерной и ядерно-магнитнойтомографии в диагностике ТВП, обусловленного мезаортальной компрессиейлевой почечной вены и синдромом Мея-Тѐрнера сообщают Scultetus A.H.
ссоавт. (2001), Kibbe M.R. с соавт. (2004), Ghonge N.P. с соавт. (2008), PandeyT. с соавт. (2010) [68,87,117,136]. Вместе с тем, о возможностях данныхметодов в диагностике пельвио-перинеального рефлюкса в указанныхработах не указано.Методы лечения варикозной трансформации вен таза, нижнихконечностей и пельвио-перинеального рефлюксаТактикалечениябольныхскомбинированнойварикознойтрансформацией вен таза, промежности и нижних конечностей до конца не21определена. Об этом свидетельствуют разноречивые данные литературы.Одни авторы считают обязательным выполнение редукции кровотока погонадным венам и притокам внутренних подвздошных вен изолированнолибо в сочетании с вмешательствами на венах промежности и ног[55,56,71,73,76,98].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
