Диссертация (1174346), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Применение нестреоидных противовоспалительных препаратов(НПВС) возможно лишь в качестве симптоматической терапии [3,7,42,88].Весьма дискутабельным представляется вопрос о применении гормональныхпрепаратов в лечении ВБТ [140,143]. Снижение уровня тазовой боли прииспользовании агонистов гонадотропин-релизинг гормонов нивелируетсябольшим количеством серьезных осложнений, в том числе – аменореей[66,143].Учитываярепродуктивногототфакт,возраста,чтоВБТрекомендации–заболеваниекженщиниспользованиюмедроксипрогестерона, импланона и других гормональных лекарственныхсредств должны быть ограничены. Такое лечение ТВП, по мнению Smith P.S.(2012) не имеет перспектив [142].Большинство исследователей высказывают единое мнение, чтопатогенетически обоснованным способом фармакотерапии ВБТ служит32использованиевеноактивныхпрепаратов[30,81,137,141,148].Авторысообщают, что курсовой прием микронизированной очищенной фракциифлавоноидовсопровождаетсязначительнымуменьшениемХТБуподавляющего большинства пациенток с ТВП.
Обоснованность примененияфлеботропной терапии при ВБНК не вызывает сомнений, об этомнеоднократно сообщали многочисленные отечественные и зарубежныеавторы[5,19,21,27,28,44,47,71,105,114,125].Учитываяэтиданные,однотипный механизм формирования варикозных вен таза и нижнихконечностей, вполне обоснованно использовать веноактивные препараты присочетанной ВБТ и ВБНК. Вместе с тем, особенностью лечения пациенток сВБТ служит тот факт, что даже после выполнения хирургическихвмешательств на гонадных венах либо притоках внутренних подвздошныхвен сохраняются варикозные вены на матке и придатках. В связи с этим,использование у данной категории больных гамма-бензопиронов, сапонинови синтетических венотонизирующих препаратов имеет немаловажноезначение. Исследований в этом направлении в медицинской литературе мыне обнаружили.Таким образом, представленные данные медицинской литературысвидетельствуют о высокой частоте встречаемости сочетанной варикознойболезни таза и нижних конечностей.
Особенности анатомических связей вентаза и нижних конечностей обуславливают значительный процент рецидиваВБНК среди пациенток, у которых имеет место варикозная трансформациятазовыхвен.Окончательнонеопределено,наскольконеобходимоприменение инвазивных диагностических технологий у пациенток свульварнымварикозом,пельвио-перинеальнымрефлюксом.Нетоднозначного ответа о целесообразности использования эндоваскулярнойокклюзии ствола либо притоков внутренних подвздошных вен при варикозенаружных половых органов, промежности, задней поверхности бедра,обоснованности применения изолированных хирургических вмешательств навенах промежности при бессимптомной ВБТ.
Анализ литературы показал33отсутствие единого мнения в диагностических и лечебных подходах присочетанной ВБТ и ВБНК, многие утверждения исследователей вызываютобоснованные вопросы о целесообразности применения тех или иныхдиагностических и лечебных методов. Поиску ответов на эти актуальныевопросы современной хирургии вен посвящена настоящая работа.34ГЛАВА 2.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГОМАТЕРИАЛА, МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ2.1. Характеристика клинических наблюденийВ проспективное исследование последовательно включены 106пациенток с сочетанной ВБТ и ВБНК, находившихся на лечении в клиникефакультетской хирургии РНИМУ им.
Н.И. Пирогова и Республиканскойклинической больнице г. Махачкалы в 2013-2017 гг. Критериямивключениябольныхвисследованиеслужилиналичиесочетаннойварикозной трансформации вен таза и нижних конечностей, клапаннаянедостаточностьуказанныхсосудовпорезультатамультразвуковогоангиосканирования. Критериями исключения рассматривали изолированноерасширение вен нижних конечностей без вовлечения в патологическийпроцесс внутритазовых вен, наличие беременности, варикотромбофлебита,тромбоза вен таза, глубоких вен нижних конечностей.
Средний возрастбольных колебался от 28 до 51 года, составив в среднем 42,8±4,5 лет (рис.2.1).КоличествоболРис.ь 2.1. Распределение больных сочетанной ВБТ и ВБНК по возрастун Из представленной диаграммы видно, что подавляющее большинствоыбольныхбыли молодого возраста (97;91,5%) и лишь 9(8,5%) больныхх,nсоответствовалисреднему возрасту.
Помимо этого, репродуктивная функция35была сохранена у 99(93,4%) пациенток. Это указывает на большуюсоциально-экономическуюзначимостьпроблемыинеобходимостьприменения диагностических и лечебных методик, не предполагающихотрицательное воздействие на фертильность женщин.Варикозная болезнь таза сопровождалась следующими клиническимипризнаками: ХТБ – 50 (47,1%) пациенток ,коитальные и посткоитальныеболи – 58 (54,7%) больных, тяжесть и дискомфорт в гипогастральной области– 60 (56,6%) пациенток, вульварный варикоз – 24(22,6%) женщин.Бессимптомное течение заболевания выявлено у 24(22,6%) больных. Во всехнаблюдениях ВБТ сочеталась с клинически манифестировавшей варикознойболезнью нижних конечностей.
Последняя характеризовалась варикознымсиндромом на ногах у 106(100%) больных, тяжестью и повышеннойутомляемостью ног – 71(66,9%), болью в нижних конечностях – 57(53,7%),преходящим отеком голеней – 14 (13,2%) пациенток (рис.2.2.).Количествобольных,%Рис. 2.2. Клинические симптомы ВБТ и ВБНК у обследованных больных36Клиническим проявлением пельвио-перинеального рефлюкса служиливарикозные вены наружных половых органов, промежности, задней ивнутреннейповерхностибедра.Такаялокализацияварикозныхвенобнаружена у 32 пациенток (рис. 2.3).БАРис. 2.3. Пациентки с расширением вен наружных половых органов (А)и задней поверхности бедра (Б).
Стрелками указаны варикозные вены.2.2. Характеристика методов исследованияВерификация диагноза ВБТ невозможна без применения современныхметодов инструментальной визуализации внутритазовых вен. Помимо этого,объем оперативного вмешательства при ВБТ и ВБНК также базируется нарезультатах ультразвукового исследования вен таза и нижних конечностей.
Всвязи с этим, при обследовании пациенток с сочетанной ВБТ и ВБНКиспользованкомплекслучевыхметодовисследования,включающийультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) вен таза, промежности и нижнихконечностей, эмиссионную компьютерную томографию (ЭКТ) тазовых вен смеченымиinvivoэритроцитами,мультиспиральнуюкомпьютернуютомографию (МСКТ) вен таза с контрастным усилением и левостороннююренофлебографию(РФГ),селективнуюоварикографиюитазовую37флебографию (СОТФ).
Объем выполняемых исследований зависел отклинического течения ВБТ и результатов УЗАС тазовых вен.2.2.1.Трансабдоминальное и трансвагинальное ультразвуковоеангиосканирование вен тазаТрансабдоминальное УЗАС выполняли всем больным по стандартнойметодике с помощью ультразвуковых сканеров «Philips HD-11» и «SonoScapeS 20Exp», оснащенных датчиком с рабочей частотой 3,5-5 МГц вгоризонтальном положении пациентки, на спине.В ходе исследованияоценивали наружных, внутренних и общих подвздошных, нижней полой ипочечных вен, приустьевых отделов гонадных вен. Для изучения состоянияклапанного аппарата внутритазовых вен использовали пробу Вальсальвы.Трансвагинальноеультразвуковоеисследованиеоптимальнодляизучения состояния вен матки, параметрия и ячиниковых вен.
Для еговыполнения необходим влагалищный датчик частотой 3,5 и 7,5 Мгц.Положениебольнойтакоеже,какивслучаепроведениетрансабдоминального исследование вен таза. Гонадные артерии и венывизуализированы на уровне верхнего полюса яичника, кпереди от большойпоясничной мышцы. При выполнении исследования проба Вальсальвыпозволяла обнаружить рефлюкс крови по маточным, параметральным игонадным венам, свидетельствующий об их клапанной недостаточности.2.2.2.
Ультразвуковое исследование вен промежности и нижнихконечностейИсследование выполняли всем больным с помощью дуплексныхультразвуковых сканеров «Philips HD-11» и «SonoScape S 20Exp»,оснащенных датчиками частотой 3, 5, 7,5 и 10 Мгц. Для оценки состоянияглубоких и подкожных вен использовали стандартные ультразвуковые«окна».Спомощьюультразвуковогоангиосканированияизучалипроходимость нижней полой и подвздошных вен, поверхностных и глубокихвенозных магистралей нижних конечностей, вен наружных половых органов,фиксировали наличие патологического рефлюкса крови через сафено-38феморальное и сафено-поплитеальное соустья, перфорантные вены по времяпробы Вальсальвы и компрессионных проб.В ходе исследований оценивали диаметр варикозно измененныхвульварных и промежностных вен, устанавливали их связь с притокамивнутренних подвздошных вен.
Ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС)вен нижних конечностей выполняли всем больным ВБВТ, результатыпредставлены в таблице 2.1.Таблица 2.1. Клапанная недостаточность вен нижних конечностей,промежности и таза по данным УЗАС.Количество больныхКлапанная недостаточностьn (%)Большая подкожная вена96 (90,5)Малая подкожная вена2 (1,9)Вены задней поверхности бедра8 (7,5)Вульварные вены24 (22,6)Параметральные вены106 (100)Маточные вены15 (14,1)Гонадные вены (левая/правая)11/0 (10,3/0)Пельвио-перинеальный рефлюкс, %32 (30,2)Пельвио-перинеальный рефлюкс по данным УЗАС характеризовалсяналичиемретроградногокровотокаповарикознымвенамнижнихконечностей, который исходил из притоков внутренней подвздошной вены(запирательной, внутренней срамной и нижней ягодичной).
В настоящемисследовании мы не ставили задачу перед врачами ультразвуковойдиагностики «проследить» с помощью ультразвукового датчика прямоесообщение расширенной вены бедра с каким-либо притоком внутреннейподвздошной вены, а для констатации факта наличия пельвио-перинеальноговенозногорефлюксаосновывалисьнаанатомическихориентирах.Локализация варикозных вен по задней поверхности верхней трети бедралибо на ягодицах свидетельствовала о тазовом рефлюксе по нижнейягодичной вене, на наружных половых органах – по внутренней срамнойвене, в промежности и по внутренней поверхности верхней трети бедра – позапирательнойвене.Визуализацияуказанныхпритоковвнутренней39подвздошной вены не была принципиальной, т.к.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
