Диссертация (1174346), страница 7
Текст из файла (страница 7)
какое-либо хирургическоевмешательство на них не предполагалось. Исследование выполняли всемпациенткам на догоспитальном этапе и затем повторно через 1, 12 и 36месяцев.Ультразвуковые исследования выполняли всем пациенткам совместнос сотрудниками отделения ультразвуковой диагностики ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова г. Москвы и Республиканской клинической больницы г.Махачкалы (зав. – к.м.н. Куликов В.М., к.м.н. Бекмирзаев Ш.Ш.).2.2.3. Эмиссионная компьютерная томография тазовых вен смеченными in vivo эритроцитамиЭмиссионнуюкомпьютернуютомографию(ЭКТ)вентазаиспользовали в обследовании больных с сочетанной ВБТ и ВБНК не толькодля определения выраженности депонирования крови в органах малого таза,но и для последующего сравнительного анализа различий между исходнымиданнымиирезультатамихирургическихпромежностивмешательствинижнихЭКТтазовыхвен,натазовыхиконечностей.выполненнойпослеповерхностныхвенахИспользованагамма-камера«Мillenium» (GЕ, USA) с кристаллом прямоугольной формы и максимальнымего размером 40 х 60 см.
Исследование выполняли в горизонтальномположении больной, по методике, разработанной в клинике факультетскойхирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова [6]. Первоначально в кубитальную венувводили 2 мл раствора перфотеха, а через 20 мин. в тот же сосудинъецировали 370 Мбк99mТс-пертехнетата. Через 20 мин после введения99mТс-пертехнетата проводили ЭКТ вен таза. Центр детектора гамма-камерыориентировалинадлоном.Томографиюраспределениямеченныхэритроцитов в венах малого таза осуществляли по круговой орбите споворотом детектора гамма-камеры на 360°. Получали трехпроекционныесрезы (продольная, фронтальная и поперечная проекции, длина среза 8 мм).С помощью компьютерной программы проводили математический анализполученной информации, включая расчет коэффициента ТВП (Ктвп).
Этот40показатель представляет собой отношение счета импульсов с 2 стандартныхрайонов интереса – вены матки и параметрия и общая подвздошная вена слюбой стороны.Исследование выполняли всем пациенткам на догоспитальном этапе изатем повторно через 1, 12 и 36 месяцев. Лучевая нагрузка на больную в ходесцинтиграфии тазовых вен не превышала 2 МзВ.ЭКТ тазовых вен выполняли совместно с сотрудниками отделениярадиоизотопной диагностики ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова г. Москвы (зав.
–д.м.н., профессор Каралкин А.В.).2.2.4. Мультиспиральная компьютерная томография тазовых венКомпьютерную томографию с контрастным усилением проводили спомощью томографа Philips Brilliance 40 ( Philips Medikal Sistems, Netherland) в положении пациентки на спине, в краниокаудальном направлении, сзадержкой дыхания, которая в среднем составляла 5 секунд.Больную располагали в горизонтальном положении на спине вкраниокаудальном направлениим. С помощью автоматического инжекторавыполняли исследование с болюсным введением неионного контрастноговещества через кубитальный периферический катетер в объеме 100,0 мл.После введения препарата больная выполняла пробу Вальсальвы, задерживаядыхание на 7-10 секунд и натуживаясь, что способствовало увеличениювыраженности ретроградного кровотока по гонадным венам, улучшению ихконтрастирования.Задержкуначаласканированиядляполученияартериальной, портальной и венозной фазы устанавливали согласнопрограммыавтоматическогораспознаванияплотностиконтрастноговещества с установкой триггера 150 ед.Н на грудной части аорты.
Времязадержки сканирования от достижения указанного порога составлялосоответственно 6,45 и 90 секунд. Анализ результатов исследованиявыполняли на рабочей станции EBW (Philips) в аксиальной, фронтальной исагиттальной проекциях с построением криволинейных реконструкций по41ходу интересующих сосудов, осуществляли трехмерную реконструкциюизображений.Компьютерную томографию тазовых вен проводили 4 пациенткам,которым планировали хирургические вмешательства на гонадных венах. Онобыло необходимо для уточнения особенностей анатомического строениягонадных вен, исключения/подтверждения синдромов «щелкунчика» и МеяТернера.
Лучевая нагрузка на пациента в ходе исследования составила14мЗВ.МСКТ выполняли совместно с сотрудниками отделения компьютернойтомографии ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова (зав. – к.м.н. Шустрова Г.Э.).2.2.5. Левосторонняя ренофлебография, селективнаяоварикография и тазовая флебографияДанные исследования проводили на ангиографической установкеIntegris V-3000 (Philips) и OEC-9800 (GE) с использованием неионныхконтрастных препаратов. Флебографию выполняли в положении больной наспине бедренным либо яремным доступом.
Катетеризацию правой бедреннойили левой внутренней яремной вены осуществляли по способу Сельдингера.После катетеризации бедренной вены в нее вводили бедренный венозныйпроводник размером 7F. По нему, с помощью катетера Hopkins curveконфигурации, размером 7F катетеризировали левую почечную вену. Дляисключения сдавления левой почечной вены в анатомическом «пинцете»выполняли левостороннюю ренографию.
Затем, продвигая этот катетер влевую почечную вену, обнаруживали устье левой яичниковой вены. Послеустановкипроводникавлевойяичниковойвенеиспользовали5Fкоаксиальный гидрофильной катетер, который вводили в левую гонаднуювену до уровня средней трети сосуда и выполняли левостороннююоварикографию. Объем вводимого контрастного вещества составил 15 мл соскоростью 3-4 мл/сек, режим рентгеновскогo сканирования – 1 кадр в 5 cек.Правую гонадную вену катетеризировали из нижней полой вены. Дляэтого применяли имеющий форму крюка катетер Simmons I или II. После42катетеризации устья правой яичниковой вены, тотчас ниже правой почечнойвены, для дальнейшей катетеризации правой яичниковой вены до нижнейтрети сосуда использовали 5F коаксиальный гидрофильной катетер. Затемпроводили селективную правостороннюю оварикографию.Для исключения патологии подвздошных вен и выявления клапаннойнедостаточности внутренней подвздошной вены и еѐ притоков выполняликонтрастирование указанных сосудов.Селективную оварикографию и тазовую флебографию выполнили 5пациенткам,которымгонадных венах.планировалихирургическоевмешательствонаФлебографическое исследование предполагало оценкувариантов анатомии почечных, подвздошных и яичниковых вен, выявлениепризнаков мезаортальной компрессии левой почечной вены и сдавлениялевой общей подвздошной вены.Лучевая нагрузка на пациента в ходеисследования составила 77Гр/см2.Флебографические исследования выполнены сотрудниками отделениярентгенохирургических методов диагностики и лечения ГКБ № 1 им.
Н.И.Пирогова (зав. – к.м.н. Масленников М.В.).Представленный комплекс лучевых методов исследования позволялвсестороннеизучитьсостояниевентаза,промежностиинижнихконечностей, оценить результаты проводимого лечения пациенток ссочетанной ВБТ и ВБНК. Объем проведенных исследований представлен втаблице 2.2.Таблица 2.2. Количество выполненных диагностических исследованийМетод исследованияКоличествоУльтразвуковое ангиосканирование тазовых венУльтразвуковое исследование подкожных вен промежностии нижних конечностейЭмиссионная компьютерная томография тазовых вен смечеными in vivo эритроцитамиМультиспиральная компьютерная томография тазовых венСелективная оварикография и тазовая флебографияВсего31831831845963432.3.
Характеристика методов леченияВ лечении сочетанной ВБТ и ВБНК использованы хирургические,флебосклерозирующие и консервативные способы, показания к которымоснованынаклиническойкартинезаболеванийирезультатахинструментального обследования больных.2.3.1. Хирургическое лечениеПоказаниямиквыполнениюоперативныхвмешательствнаповерхностных венах нижних конечностей и промежности рассматривалиналичие варикозных вен в вышеуказанных анатомических областях,обнаружение при УЗАС сафено-феморальной либо сафено-поплитеальнойнедостаточности, несостоятельности клапанного аппарата вульварных иповерхностных вен бедра вне зависимости от связи с большой подкожнойвеной.Симптомы ТВП (тазовая боль, диспареуния, тяжесть и дискомфорт вгипогастрии) в сочетании с расширением и клапанной недосточностьюгонадных вен, выявленными по результатам лучевых методом исследованияслужили показанием к проведению хирургических вмешательств наяичниковых венах.Ниже представлены оперативные методики, использованные в даннойработе.Операции на поверхностных венах нижних конечностей (n=106).Вмешательства выполняли в условиях спинальной анестезии.
Использоваликроссэктомию, PIN-стриппинг в бассейне большой или малой подкожныхвен, эпифасциальную перевязку перфорантных вен по стандартнымметодикам. После завершения кроссэктомии и инвагинационной стволовойфлебэктомии, выполняли минифлебэктомию с помощью флебоэкстракторов44Varady.Надфасциальнуюперевязкуперфорантныхвенвыполнялидифференцированно, в тех случаях, когда при УЗАС картировали крупнуюперфорантную вену с патологическим рефлюксом крови.Операции на венах промежности (n=14). Флебэктомию на наружныхполовых органах выполняли в условиях спинальной анестезии, черезнебольшие (до 1 см) разрезы на больших половых губах, мобилизовали иудаляли варикозные вены. В случае локализации варикозных вен на малыхполовых губах краевую резекцию губ с варикозными венами единым блоком.Свободный край резецированной губы ушивали непрерывным швом,используя кетгутовую нить либо викрил 4.0.Хирургическую редукцию пельвио-перинеального рефлюкса (n=32)осуществляли путем флебэктомии в промежности и на бедре.
Варикозныевены этих локализаций максимально мобилизовали до их «вхождения» вмягкие ткани тазовой области (вульва, промежность, ягодичная зона).Операции на гонадных венах. Открытую внебрюшинную резекциюлевой гонадной вены (n=6) выполняли с использованием эндотрахеальногонаркоза, из доступа в левой подвздошной области. После выполнениякожного разреза длиной 5-6 см обнажали апоневроз наружной косой мышцыживота, тупым путем раздвигали мышечный массив и формировализабрюшинный доступ. Визуально определяли сухожилие малой поясничноймышцы, мочеточник, бедренно-половой нерв, мобилизовали левую гонаднуювену, освобождая еѐ от забрюшинной клетчатки на протяжении не менее 10см, при этом пересекали и перевязывали притоки левой яичниковой вены.Затем резецировали участок вены, пересекая и перевязывая проксимальный идистальный отрезки дистальный сосуда.
Операционную рану послойноушивали отдельными узловыми швами.Эндоскопическую трансперитонеальную резекцию левой гонадной вены(n=1) выполняли в условиях интубационной анестезии. Доступом в верхнейточке Калька пунктировали брюшную полость иглой Вериша. Посленаложения карбоксиперитонеума через параумбиликальный доступ в45брюшную полость вводили 12-миллиметровый порт, через которыйустанавливали лапароскоп 30° и, после ревизии, в брюшную полость вводили10- и 5-миллиметровый троакары в левой и правой подвздошных областяхсоответственно.
В левом латеральном канале рассекали париетальнуюбрюшину, мобилизовали часть левой половины толстой кишки, визуальноопределяли сухожилие левой малой поясничной мышцы, мочеточник,бедренно-половой нерв, выделяли гонадные вены на протяжении не менее 10см, пересекали и клипировали притоки этого сосуда, резецировалимобилизованныйучастокпоследовательнонавены,дистальныйнакладываяиметаллическиепроксимальныйотрезкиклипывены.Отдельными швами ушивали кожные разрезы.Эндоскопическую ретроперитонеальную резекцию левой гонадной вены(n=1) выполняли в латеропозиции больной на правом боку в условияхэндотрахеального наркоза.
Ретрокарбоксиперитонеум до 16 мм.рт.ст.накладывали пункционно с помощью иглы Вериша в точке доступа,располагающейся между задней верхней остью левой подвздошной кости илевым XII ребром. Через 2 см разрез в этой же зоне устанавливали 10миллиметровыйпорт,спомощьюлапароскопа30°формировализабрюшинный доступ, визуализировали сухожилие левой малой поясничноймышцы, мочеточник, бедренно-половой нерв и левую гонадную вену.Мобилизовав сосуд не менее чем на 10 см, его клипировали на дистальном ипроксимальном отрезках и резецировали. Отдельными швами ушиваликожные разрезы.Эндоваскулярную эмболизацию левой гонадной вены (n=1) проводилипутем пункции и катетеризации правой бедренной вены. Катетер 7Fустанавливали в левой почечной вене в зоне оварико-ренального соустья.Затем c помощью коаксиального гидрофильного катетера 7F канюлировалигонадную вену, по нему проводили катетер и устанавливали его в среднейтрети вены.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
