Диссертация (1174346), страница 11
Текст из файла (страница 11)
3.13).Он предполагает выполнение кроссэктомии и флебэктомии в случаесочетания асимптомной ВБТ и клинически манифестировавшей ВБНК cклапанной недостаточностью поверхностных венозных магистралей внезависимостиотраспространенностипоражениявнутритазовыхвен,вовлеченности в патологический процесс гонадных вен. Симптомы ТВП,обусловленные клапанной недостаточностью гонадных, параметральных иматочных вен в сочетании с ВБНК и клапанной недостаточностью большойи/или малой подкожных вен служат показанием к выполнению прямой либоэндоскопической резекции гонадных вен или эндоваскулярной эмболизациияичниковых вен и кроссэктомии с инвагинационной флебэктомией на68нижней конечности. Симптомная форма ВБТ с расширением и рефлюксомкрови только по параметральным и маточным венам, наличием вульварноговарикоза и ВБНК с поражением стволов большой либо малой подкожных венопределяет использование удаления либо склерооблитерации вульварныхвен, кроссэктомии и PIN-стриппинга большой/малой подкожных вен.Пациентка с сочетанной ВБТ и ВБНККлинический осмотр: жалобы,анамнез, сосудистый статусИнструментальное обследованиеАсимптомная ВБТ+ВБНК.Вне зависимостираспространенностипоражения тазовых венКроссэктомия,флебэктомия на н/кСимптомы ВТБ,ХТБ+ВБНК.
Поражениягонадных,параментальных,маточных венРезекция либо эмболизациягонадных вен,кроссэктомия, флебэктомияна н/кСимптомнаяВТБ+ВВ+ВБНК.Поражение параметральных,маточных, вульварныхвенФлебэктомия/склерооблитерация вульварных вен,кроссэктомия, флебэктомияна н/к.Рис. 3.13. Тактика хирургического лечения сочетанной варикознойболезни вен таза и нижних конечностей. ВБТ- варикозная болезнь таза;ВБНК – варикозная болезнь нижних конечностей; ХТБ – хроническая тазоваяболь; ВВ – вульварный варикоз.69ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ТАКТИКИЛЕЧЕНИЯ СОЧЕТАННОЙ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ ТАЗА ИНИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.4.1.
Результаты хирургического леченияКритериями оценки эффективности дифференцированной тактикилечения сочетанной ВБТ и ВБНК рассматривали купирование варикозногосиндрома, уменьшение либо исчезновение ХТБ, отсутствие рецидивазаболевания, уменьшение либо стабильные значения диаметров тазовых вени частоты встречаемости их клапанной недостаточности, коэффициентатазового венозного полнокровия. Ликвидация варикозных вен предполагалаотсутствие таковых в течение всего периода наблюдения за больными послеоперативного вмешательства либо склерооблитерации лишь на промежностии нижних конечностях.
Сохранение расширенных вен матки и параметрия нерассматривали как неэффективное лечение в связи с тем, что на них невыполняликаких-либооперативныхвмешательств.ДинамикуХТБоценивали только во 2 и 3 группах (всего 82 пациентки), где имел местосиндром тазового венозного полнокровия. В качестве референтной оценкисостояния тазовых вен и венозного оттока из малого таза использовалирезультаты ультразвукового ангиосканирования вен таза - диаметр вен исостояние клапанного аппарата. Несмотря на то, что эти показателиоператор-зависимы и дают лишь относительное представление о тазовойфлебогемодинамики, мы полагаем, что на настоящий момент это наиболееподходящиеультразвуковыепараметры,характеризующиеизменениявенозного оттока после операций на венах таза, промежности и нижнихконечностей.
В силу своей функциональности радионуклидные методы болееобъективны в изучении изменений венозного полнокровия под воздействиеммедикаментозного либо хирургического лечения. Коэффициент ТВП –количественный показатель, значения которого не зависят от аппаратуры иисследователя, в связи с чем его оценка представляется нам как оптимальныйспособ изучения динамики оттока венозной крови из тазовых вен.701 ГРУППАВ первой группе больных отсутствовал такой критерий оценкирезультатов лечения как тазовая боль в связи с асимптомным течением ВБТ.За 3 года наблюдений за пациентками этой группы, признаков возникновенияТВП, рецидива ВБНК, появления вульварного варикоза выявлено не было.Повторные УЗАС вен таза свидетельствовали о стабильном течении ВБТ,диаметр параметральных и гонадных вен и характер кровотока в них непретерпели существенных изменений.
Пельвио-перинеальный венозныйрефлюкс не выявлен ни в одном из наблюдений. Результаты ЭКТ тазовых вентакже указывали на незначительные колебания Ктвп (табл. 4.1).Таблица 4.1. Динамика изменений диаметра, частоты обнаруженияклапанной недостаточности тазовых вен и коэффициента ТВП в течение3 лет наблюдений (n=24)Периоды наблюденийПараметррИсход1 месяц 12 мес36 месДиаметрпараметральных вен(мм), n=24Диаметр левойгонадной вены (мм),n=2Клапаннаянедостаточностьпараметральных вен(%)Клапаннаянедостаточностьлевой гонадной вены(%)Ктвп5,8±0,35,5±0,55,8±0,34,9±0,50,0014,9±0,44,7±0,84,7±0,34,8±0,40,06100100100100-8,38,38,38,3-0,86±0,060,080,83±0,05 0,81±0,03 0,80±0,06* сравнение с исходными показателямиТаким образом, проведенное исследование показало, что у больныхсочетанной бессимптомной ВБТ и клинически манифестировавшей ВБНКвне зависимости от распространенности поражения внутритазовых нетнеобходимости выполнять оперативное вмешательство на тазовых венах.Варикозная болезнь таза у таких больных имеет стабильное течение, безтенденции к прогрессированию и развитию синдрома тазового венозного71полнокровия либо пельвио-перинеального рефлюкса.
Наличие расширенныхтазовых вен служит показанием к проведению курсового флеботропноголечения с использованием современных лекарственных средств.2 ГРУППАВ течение 3 лет наблюдений за пациентками 2 группы рецидив ТВПвыявлен у 1 пациентки, повторного возникновения ВБНК либо развитиявульварного варикоза не обнаружено ни в одном из случаев. Хроническаятазоваябольвозобновиласьу1больной,перенесшейоткрытуювнебрюшинную резекцию левой гонадной вены через 1 год послевмешательства. После дообследования, включавшее УЗАС, оварикографию итазовой флебографию, было установлено, что причиной рецидива ТВПпослужил крупный приток с патологическим рефлюксом крови в культелевой гонадной вены, который не был обнаружен и не резецирован во времяпервой операции.
Приводим это клиническое наблюдение.Клинический пример № 3. Пациентка Л., 35 лет, поступила вхирургический стационар ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова 17.01.2011 г. сжалобами на тупые ноющие боли, локализующиеся в левой подвздошнопаховой области, ощущение тяжести в нижних отделах живота последлительного нахождения в положении сидя, физической нагрузки, половогоакта.
Выраженность пелвалгий согласно ВАШб составила 8 баллов. Больнаядообследована, при УЗАС вен таза, промежности и нижних конечностейобнаружены расширение и клапанная недостаточность левой гонаднойвены, параметральных и маточных вен, правой большой подкожной вены.Диагноз верифицирован с помощью МСКТ. Диаметр левой гонадной вены 8мм, параметральных вен 9 мм, маточных – 7 мм (рис. 4.1.). 19.01.2017 г.Выполнена открытая внебрюшинная резекция левой гонадной вены,кроссэктомия, PIN-стриппинг, минифлебэктомия в бассейне большойподкожной вены. Выписана на 5 сутки послеоперационного периода.
ХТБуменьшилась до 1 балла в течение 2 недель после операции и полностью72Рис.4.1.КомпьютерныетомограммыбольнойЛ.Расширеннаяодноствольная левая гонадная вена (указана стрелками).купировалась через 1 месяц после хирургического лечения. Через 1 год послеоперации вновь отметила появление болей в нижних отделах живота,усиливающихся после статических и физических нагрузок. Выполнено УЗАСтазовых вен, при котором обнаружено, что в проекции левой гонадной венывизуализируется извитая, расширенная до 7 мм вена с патологическимрефлюксом крови, выявлены расширение и клапанная недостаточностьпараметральных и маточных вен, диаметр 8 и 6 мм соответственно. Дляуточнениядиагнозавнутритазовыхселективнаявенивыявленияпроведеныоварикографияконтрастированкрупныйивозможныхлевосторонняятазоваяпритоквариантовренофлебография,флебография,культианатомиилевойприкоторыхгонаднойвен,располагающийся в области оварико-ренального соустья (рис.4.2).
Случайрасценен как рецидив ВБТ, синдрома тазового венозного полнокровия.Решеновыполнитьэмболизациюкультилевойовариальнойвеныметаллическими спиралями (рис.4.3). Послеоперационный период безосложнений, пациентка выписана из стационара на 3 сутки. ХТБзначительно уменьшилась до 2 баллов через 2 дня и полностью исчезла к 773суткам постэмболизационного периода. В течение последующих 2 летнаблюдений признаков рецидива ТВП и ВБНК не выявлено.1223Рис. 4.2. Левосторонние оварикограммы пациентки Л. Стрелками указанприток (1) культи левой гонадной вены (2), сообщающийся с левымгроздьевидными венами (3).Рис.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
