Диссертация (1174346), страница 12
Текст из файла (страница 12)
4.3. Левосторонняя ренофлебограмма и оварикограмма пациентки Л.Эмболизированная культя левой гонадной вены (указано стрелкой).Варикозный приток овариальной вены не контрастируется.74Полное исчезновение ХТБ отмечено у 8 больных, значительноеснижение (до 1 балла) – у одной пациентки, у который боли носилинепостоянный характер, возникая лишь при физических нагрузках.
Нарисунке 4.4. представлена динамика тазовой боли у женщин, которымвыполнены симультанные хирургические вмешательства на венах таза инижних конечностей.ВыраженностьХТБ,баллыРис. 4.4. Динамика тазовой боли у пациенток 2 группы (n=9)В этой группе больных отмечено достоверное уменьшение диаметровтазовых вен, частоты встречаемости их клапанной недостаточности иснижение выраженности кровенаполнения тазовых органов в сравнении сисходными параметрами по результатам УЗАС и ЭКТ тазовых вен (табл. 4.2).Уменьшениепоперечногосечениятазовыхвенхарактеризовалисьснижением частоты обнаружения их клапанной недостаточности: веныпараметрия – со 100 до 24%; маточные вены со 100% до отсутствия таковой.Уменьшение диаметров параметральных и маточных вен и частотыобнаружения обусловлено, вероятно, ликвидацией вертикального рефлюксакрови по левой гонадной вене, что сопровождалось снижением тазовойфлебогипертензии.
Расширения и клапанной недостаточности правой75гонадной вены не было выявлено ни в одном из наблюдений в отдаленномпослеоперационном периоде.Таблица 4.2. Динамика изменений диаметра, частоты обнаруженияклапанной недостаточности тазовых вен и коэффициента ТВП в течение3 лет наблюдений (n=9)ПараметрИсходПериоды наблюдений1 мес12 месДиаметр параметральных8,3±0,66,5±0,44,6±0,5вен (мм), n=9Диаметр маточных вен5,8±0,54,4±0,33,9±0,4(мм), n=9Диаметр левой гонадной7,6±1,2вены (мм), n=9Клапаннаянедостаточность1006224параметральных вен (%)Клапаннаянедостаточность10022маточных вен (%)Клапаннаянедостаточность100левой гонадной вены (%)Ктвп1,76±0,07 0,71±0,04 0,66±0,0336 мес4,2±0,34,0±0,6*р0,00010,0003--24<0,05-<0,05--0,58±0,050,00* сравнение с исходными параметрамиРезультаты ЭКТ вен таза свидетельствовали о неуклонном уменьшенииявлений застоя крови в малом тазу.
Значения Ктвп снизились за 36 месяцевнаблюдений в 3 раза, с 1,76±0,07 до 0,58±0,05 (рис. 4.5).1Рис.4.5.Сцинтиграммы122АБдо(А)ичерез3года(Б)послетрансперитонеальной эндоскопической резекции левой гонадной вены.76Стрелками указано депонирование меченых эритроцитов в венах параметрия(1) и матки (2). Ктвп=1,82 (исход); Ктвп=0,64 (через 3 года).Таким образом, результаты наблюдений за больными 2 группыпоказали эффективность операций на гонадных венах в купировании ХТБ,обусловленной синдромом тазового венозного полнокровия.
Сочетанноевыполнение хирургических вмешательств на венах таза и нижнихконечностей позволило одновременно купировать проявления ВБТ и ВБНК,сократитьколичествогоспитализацийвхирургическийстационар,уменьшить сроки временной нетрудоспособности. Характерен тот факт, чтокомбинированное расширение гонадных, параметральных, маточных иповерхностных вен нижних конечностей у симптомных пациентов с ВБТвстречается достаточно редко, в нашем исследовании – у 8,5% больных.Возможно, именно отсутствие пельвио-перинеального венозного рефлюксаобуславливает формирование ХТБ у таких больных. Представленный опытдемонстрируетнеобходимостьодновременнойкоррекциинарушенийвенозного оттока из малого таза и нижних конечностей. Тщательный сбросжалоб и анамнеза заболевания, применение современных инструментальныхметодик обследования пациенток с сочетанной патологией вен таза и нижнихконечностей позволяет минимизировать количество рецидивов заболевания.3 ГРУППАНесмотря на наличие клинических симптомов ТВП у 41 пациенткиэтой группы хирургическое лечение сочетанной ВБТ и ВБНК непредполагаловмешательствнавнутритазовыхвенахвсвязисизолированным поражением только параметральных, а у 6 больных - всочетании с расширением маточных вен.
Коррекция пельвио-перинеальногорефлюкса заключалась в удалении либо склерооблитерации вен промежностиинижнихконечностей.Эффективностьданнойтактикилеченияподтверждена результатами трехлетнего наблюдения за этими пациентками.За этот период наблюдений среди 73 больных у 41 отмеченыслабовыраженныетазовыеболи(до2баллов).РецидивВБНК77диагностирован у 6 (8,2%) пациенток: у 2 женщин он был обусловленварикозной трансформацией вены, самостоятельно впадавшей в общуюбедренную вену, в 2 случаях – рефлюксом по неперевязанному приустьевомупритоку БПВ, у 2 больных причиной рецидива послужил не устраненныйрефлюкс по перфорантной вене Додда (рис. 4.6.).1АБГВРис. 4.6.
Фото пациенток с рецидивом варикозной болезни нижнихконечностей и их ультразвуковые сканограммы вен н/к. А) Варикозныевены правого бедра; Б) рефлюкс по приустьевому притоку, неперевязанномуво время первой операции; В) Варикозные вены правой голени; Г) Рефлюкспо перфорантной вене Додда.
1 – послеоперационный рубец в паховойобласти. Указаны стрелками.78Флебэктомия в промежности у 14 пациенток сопровождалась стойкойликвидацией вульварного варикоза и его отсутствием в течение всегопериода наблюдений (рис. 4.7).АБРис. 4.7. Фото пациентки с вульварным варикозом (А) и через 3 годапосле операции (Б)Рефлюкс крови по нижней ягодичной вене привел к формированиюварикозных вен задней поверхности бедра у 8 больных.
У них отсутствовалаклапаннаянедостаточностьбольшойималойподкожныхвен.Использованная изолированная минифлебэктомия на бедре в качествеосновногоспособаликвидацииварикозногосиндромаипельвио-перинеального рефлюкса обеспечила безрецидивное течение заболевания напротяжении 3 лет наблюдений (рис. 4.8). Характерным фактом для пациентокс пельвио-перинеальным рефлюксом служила низкая выраженность либоотсутствие ХТБ.
Возможно, формирование патологического рефлюкса кровииз тазовых в вены промежности и нижних конечностей способствуетснижению внутритазовой венозной гипертензии, что и обуславливаетслабовыраженные признаки ТВП и наоборот. Кроме того, настоящееисследование позволило предположить, что развитие пельвио-перинеальногорефлюкса, чаще всего – единичный эпизод, и в случае выполнениясвоевременных и адекватных лечебных мероприятий его повторноевозникновение можно эффективно предотвращать.79Рис.
4.8. Фото пациентки с пельвио-перинеальнымрефлюксом,варикозом задней поверхности правого бедра до операции (А) и через 3года после минифлебэктомии на бедре (Б)Напротив, отсутствие лечения, сохранение факторов, способствующихрасширению внутритазовых вен повышению давления в них (тяжелаяфизическаяработа,многократные беременностиироды,синдромы«щелкунчика» и Мея-Тѐрнера), могут обусловить его появление либорецидивирование.Исследованиявэтомнаправлениинеобходимопродолжить.Результаты ультрасонографических и радионуклидных исследованийвнутритазовых вен не имели существенных отличий от исходных данных втечение первого месяца послеоперационного периода, в последующемотмечено уменьшение Ктвп на фоне систематической флеботропной терапии,проведенной 41 пациентке с ХТБ (табл.4.3).Таким образом, разработанная стратегия хирургического леченияпациенток с сочетанной варикозной трансформацией вен таза, промежностии нижних конечностей без расширения и клапанной недостаточностигонадных вен, не предполагающая вмешательств на притоках внутреннейподвздошнойвеныобеспечиваетперинеального рефлюкса.эффективноелечениепельвио-80Таблица 4.3.
Динамика изменений диаметра, частоты обнаруженияклапанной недостаточности тазовых вен и коэффициента ТВП в течение3 лет наблюдений (n=73)Периоды наблюденийПараметрИсход1 мес12 месДиаметр параметральных6,1±0,45,5±0,44,6±0,5вен (мм), n=73Диаметр маточных вен5,3±0,35,4±0,34,9±0,4(мм), n=6Клапанная недостаточность100100100параметральных вен (%)Клапанная недостаточность8,28,28,2маточных вен (%)Клапанная недостаточность41,12,7вульварных вен (%)Ктвп1,16±0,07 1,1±0,05 0,88±0,0836 меср4,8±0,30,005,0±0,40,0001100-8,2---0,84±0,030,00* сравнение с исходными параметрами4.2. Результаты флебосклерозирующее лечения вульварного варикозаРецидив ВВ отмечен у 2 из 10 женщин, которым выполненасклерооблитерация вен больших половых губ через 4 и 6 месяцев послепроведения процедуры (рис.
4.9).АБВРис. 4.9. Фото пациентки с рецидивом вульварного варикоза послефлебосклерозирующего лечения. А) до выполнения склерооблитерации; Б)через 1 месяц после процедуры; В) через 6 месяцев после процедуры.Стрелками указаны варикозные вены левой большой половой губы.81Несмотря на ликвидацию варикозных вен больших половых губ после2 сеансов склеротерапии, у этих пациенток вновь появились варикозныевены наружных половых органов. Причинами этого, по-видимому, явиласьбеременность, развившаяся у женщин через 2 и 4 месяцев после окончанияфлебослерозирующеголечениясоответственно.Нафонеповышенияконцентрации прогестерона, увеличения притока артериальной крови к маткеи, соответственно, нарастания объемов оттекающей венозной кровипроизошло повторное развитие вульварного варикоза, что зафиксированонами на 4 и 6 месяц после склероблитерации.
За этими больнымипродолжали наблюдение в течение всего срока беременности, отмеченоувеличение выраженности варикоза наружных половых органов к 6-7 месяцугестации и его сохранение в послеродовом периоде. Тромботическогопоражения вен, кровотечения из них не было в течение беременности ипослеродовом периоде. Через 1 год после родов пациенткам выполненыповторные сеансы склеротерапии с положительным эффектом – варикозныйсиндром купирован.У остальных 8 больных в течение 3 лет наблюдений симптомы ВВотсутствовали.Такженебылоотмеченовозникновениятромбозавнутритазовых вен, тромбоэмболии легочных артерий, признаков тазовоговенозногополнокровия,результатыприменениярецидиваВБНК.Полученныефлебосклерозирующеголеченияотдаленныепозволилизаключить, что данный способ купирования варикоза наружных половыхорганов служит альтернативным методом коррекции пельвио-перинеальногорефлюкса.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
