Диссертация (1174340), страница 2
Текст из файла (страница 2)
115Практические рекомендации.......................................................................... 117Перспективы дальнейшей разработки темы .............................................. 118Список сокращений .......................................................................................... 119Список литературы .......................................................................................... 120Приложения........................................................................................................ 137Приложение 1.
Основные положения проведения ДНК-скрининга .............................. 137Приложение 2. Образец информированного согласия ................................................... 142Приложение 3. Направление на исследование ................................................................ 144Приложение 4. Образец клинического лабораторного заключения (пример 1)........... 145Приложение 5. Образец клинического лабораторного заключения (пример 2)...........
146Приложение 6. Заключение по многопллодной беременнности .................................... 147Приложение 7. Лабораторное заключение по результатам ДНК-скрининга............. 148Приложение 8. Лабораторное заключение по результатам ДНК-скрининга............. 149Приложение 9. Лабораторное заключение по результатам ДНК-скрининга............. 1505ВведениеАктуальность темы исследованияКонечной целью пренатальной диагностики является раннее выявлениепатологии у плода и предупреждение рождения детей с тяжелыминекорригируемыми врожденными и наследственными заболеваниями [1].Одно из ведущих мест в структуре причин репродуктивных потерь,неонатальной смертности и детской инвалидности занимают хромосомныеанеуплоидии (ХА). Они являются основной причиной спорадическихнеразвивающихся беременностей и выкидышей, а у новорожденныхвстречаются с частотой до 1:300.
Наиболее частыми ХА у родившихся детейявляются трисомии по 21, 18 и 13 хромосомам, приводящие к проявлениямсиндромов Дауна, Эдвардса и Патау. Анеуплоидии по другим аутосомамобычно не встречаются у родившихся детей, т.к. приводят к прерываниюбеременности на ранних сроках. В целях совершенствования пренатальнойдиагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний удетей,предупреждениядетскойинвалидности,вРоссиивнедренообязательное пренатальное обследование беременных, которое включает дваэтапа [1,2,3]. На первом этапе проводится выявление беременных женщингруппырискаспомощьюмассовогокомбинированногоскринингабеременных с применением анализа биохимических маркеров хромосомнойпатологиииультразвуковогообследования(УЗИ),длявыявленияультразвуковых маркеров хромосомной патологии. В случае установлениявысокого риска хромосомной патологии у плода, на втором этапеосуществляется проведение инвазивных диагностических процедур.
Какправило,этобиопсияхорионаилиамниоцентезспоследующимопределением кариотипа плода.При массовом скрининге с целью выявления хромосомных нарушенийво II триместре беременности, который осуществляется в соответствии с6Приказом Минздрава России от 28.12.2000 №457 "О совершенствованиипренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденныхзаболеванийудетей",вгруппурискапопадаетмногоженщин,вынашивающих здоровый плод. Так, по результатам скрининга II триместра,после проведения скрининга маркеров сывороточных белков в срок 16-20недель, трисомия по 21-й хромосоме методами инвазивной пренатальнойдиагностики подтверждается примерно у 1 из 80 беременных.
Это приводит кснижениюдовериякрезультатамскринингаи,какследствие,кзначительному количеству отказов от верификации методами инвазивнойдиагностики, в том числе среди пациентов, беременность которыхзаканчивается рождением больного ребенка. В частности, от инвазивнойпренатальнойдиагностикиотказываютсяоколополовиныженщин,вынашивающих плод с трисомией по 21-й хромосоме, которые порезультатам скрининга II триместра были отнесены к группе высокого рискапо рождению ребенка с хромосомной патологией.ВнастоящеевремявРоссиитакжевнедренновыйпорядокпренатального обследования, который осуществляется в соответствии сПриказом Минздрава России от 01.11.2012г № 572н "Об утвержденииПорядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство игинекология(заисключениемиспользованиявспомогательныхрепродуктивных технологий).
Он базируется на результатах УЗИ ибиохимических показателях в I триместре и на данных УЗИ для исключенияпоздно манифестирующих пороков развития во II триместре. Этот скринингтакжеоснованнакосвенныхмаркерахиимеетограничениепочувствительности и специфичности, колебания биохимических показателейзависят как от хромосомного статуса плода, так и от гормонального статусабеременной женщины. В результате комбинированный скрининг I триместра(сочетание биохимических маркеров с данными УЗИ), даже при четкомсоблюдении сроков обследования, позволяет отнести в группу риска для7последующего проведения инвазивной диагностики лишь около 80%беременностей плодами с трисомией по 21-й хромосоме.В ряде клинических ситуаций снижение числа инвазивных процедуримеетособоезначение.Необходимомаксимальноиспользоватьнеинвазивные методы оценки состояния плода, минимизировать инвазивныевмешательства женщинам с отягощенным акушерским анамнезом, прибеременности, протекающей на фоне угрозы выкидыша.
Крайне важноизбегать процедур, повышающих риск инфицирования плода, беременным сВИЧ-инфекцией.Таким образом, имеется необходимость в разработке и внедрении впрактическоездравоохранениеисследований,позволяющихсболееболеесовременныхвысокойнеинвазивныхточностьювыявлятьбеременных с риском хромосомных нарушений. Наиболее перспективным вданном направлении является неинвазивный метод пренатального скринингаанеуплоидий, основанный на анализе внеклеточной ДНК плода в кровиматери (ДНК-скрининг, НИПС, пренатальный тест - НИПТ) [4].Цель и задачи исследованияЦельюработынеинвазивногоявляласьанализаоценкавнеклеточнойвозможностиДНКкровииспользованияматеридлясовершенствования системы пренатального скрининга анеуплоидий плода.Задачи исследования1. Провести валидацию неинвазивного ДНК-скрининга анеуплоидий покрови матери на выборке образцов с известными результатами инвазивнойпренатальной диагностики или исходами беременности для оценки егочувствительности и специфичности по сравнению с применяемыми внастоящее время стандартными комбинированными скринингами.82.
Оценить возможность использования ДНК-скрининга в качествеуточняющего риск скринингового исследования.3. Уточнить ограничения для проведения ДНК-скрининга.4. Уточнить оптимальные способы проведения подтверждающейдиагностики при выявлении высокого риска хромосомной патологии плодапо результатам ДНК-скрининга.5. Оценить возможности полногеномного ДНК-скрининга анеуплоидийплода по сравнению с другими видами скрининга, в т.ч.
при многоплоднойбеременности.6. Разработать и валидировать способ оценки доли плодовой ДНК, независящий от пола плода.7. Оценить влияние различных факторов, таких как срок беременности,индексмассытела,весбеременной,условиятранспортировкибиологического материала в лабораторию, на долю плодовой ДНК ирезультаты ДНК-скрининга.Научная новизнаВпервые в России проведена лабораторная валидация ДНК-скрининга наконтрольной выборке с известными результатами пренатальной инвазивнойдиагностики.
Доказано, что при соответствующих условиях образцы крови,подлежащие анализу, могут транспортироваться, сохраняться значительноевремя, что имеет значение для отсроченного исследования.Разработаны и апробированы подходы, позволяющие оценивать долюплодовой ДНК независимо от присутствия Y-хромосомы, посредствомиспользования однонуклеотидных полиморфизмов. Проведены подбор иприменениеконкретныходнонуклеотидныхполиморфизмовдляустановления доли плодовой ДНК.Определены факторы, которые влияют на результаты ДНК-скринингаанеуплоидий: ложноположительные результаты могут быть обусловленыособенностями кариотипа женщины, мозаицизмом плаценты и плода;9ложноотрицательные результаты - мозаицизмом плода, снижением долиплодовой ДНК; высокий ИМТ не является ограничением к проведениюисследования при определении в процессе исследования доли плодовойДНК.
Риск наличия плацентарного мозаицизма и мозаицизма плода следуетучитывать при выработке тактики ведения беременности: профилактикаплацентарной недостаточности, инвазивная пренатальная диагностика приотсутствии противопоказаний (соответственно).Разработаныметодическиеподходы,позволяющиеразличатьмозаицизм плодового и материнского происхождения, а, следовательно,минимизироватьколичестволожноположительныхрезультатовДНК-скрининга.Доказано отсутствие значимой корреляции доли плодовой ДНК сосроком беременности в рекомендованный для проведения НИПС период с 11по 18 неделю беременности.Установлено, что ДНК-скрининг можно применять при многоплоднойбеременности.Показана возможность применения ДНК-скрининга с использованиемполногеномного подхода для выявления клинически значимых редких ичастичных анеуплоидий.Практическая значимостьУстановлено, что неинвазивный пренатальный скрининг анеуплоидийплода на основе анализа внеклеточной ДНК крови матери на сегодняшнийдень обладает большей чувствительностью и специфичностью по сравнениюскомбинированнымбиохимическихскринингом,маркеров.основанномКлиническаяназначимостьданныхУЗИиполногеномноговысокопроизводительного секвенирования заключается как в возможностивыявления высокого риска анеуплоидий, в т.ч.
частичных, так и в выявлениифакторов риска осложнения беременности, что позволяет определятьиндивидуальную тактику ведения беременности. Определены факторы,10влияющие на результаты ДНК-скрининга. Разработаны методическиеподходы, позволяющие определять долю плодовой ДНК вне зависимости отполаплода,чтоважнодляпредотвращенияложноотрицательныхрезультатов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
