Диссертация (1174340), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Бахаревым,И.С. Розовским и З. Кази для пренатального установления пола [22].Получениетканихорионаосуществляетсяразличнымиспособами,основными из них являются трансцервикальный метод с помощьюбиопсийных щипцов малого диаметра (обычно 1,7 мм) или специальногопластикового катетера - трофокана и трансабдоминальная аспирация хорионас использованием иглы и шприца. Процедуру с целью полученияхориональной ткани обычно проводят на сроке 10-12 недель беременности.Передманипуляциейтребуетсяультразвуковоеисследованиедляхарактеристики хориона, уточнения срока беременности, исключениявозможныхотклоненийвееразвитии.Основнымосложнениемвмешательства является прерывание беременности, частота которого внастоящее время не превышает 2% благодаря выполнению процедуры поднепосредственным ультразвуковым контролем [20].
Количество материалазависит от метода его получения и колеблется от 1 до 35 мг. Имеются и22другие, получившие меньшее распространение способы взятия плодногоматериала, применяемые для определения пола плода (биопсия кожи плода,аспирация крови плода посредством пункции плаценты и др.) [29].Исследование полученного плодного материала с целью выявленияанеуплоидий обычно проводится с помощью исследования метафазныххромосом посредством применения световой микроскопии.
Наибольшеераспространение для выявления анеуплоидий получил метод анализаметафазныххромосом(кариотипирование),обычновсочетаниисразработанным в начале 70-х годов методом дифференциальной окраскипрепаратов хромосом. Для получения достаточного для анализа количестваметафаз клетки амниотической жидкости культивируют перед проведениемисследования в течение нескольких недель.
Применение биопсии ворсинхорионапозволилонетолькозаметноснизитьсроки,вкоторыеосуществляется получение материала, но и сократить время, необходимоедля анализа. Так как в биоптате имеется достаточное количество делящихсяклетокиотпадаетнеобходимостьвдлительномкультивировании,проведение кариотипирования возможно в течение суток после полученияматериала.1.5 Скрининговые обследования беременных1.5.1 Скрининг второго триместраВ связи с тем, что ни один из способов инвазивной пренатальнойдиагностики не является полностью безопасным и в 0,5-2 процентах случаевможет приводить к связанному с процедурой получения материала рискуосложнений, инвазивная пренатальная диагностика проводится, как правило,не всем беременным, а только по медицинским показаниям.
Традиционнымпоказанием для проведения инвазивной процедуры является выявленный23высокий риск ХА, на основании которого беременная включается в группуриска по хромосомной патологии.В2000гМинздравомРФсовершенствованиипренатальнойнаследственныхврожденныхибылизданприказдиагностикизаболеванийву№457“Опрофилактикедетей”,которыйрегламентирует порядок проведения массового пренатального скрининга IIтриместра. Данный Приказ установил порядок исследования маркеровсывороточных белков для выявления риска хромосомной патологии вовтором триместре (на сроке беременности 15 17 недель) и сроки проведенияУЗИ-исследований, а также установил порядок проведения инвазивнойпренатальной диагностики хромосомной патологии.Согласно "Инструкции по организации проведения пренатальногообследования беременных женщин с целью выявления врожденной инаследственной патологии у плода" (Приложение №1 к Приказу МинздраваРоссииот28.12.2000№457"Осовершенствованиипренатальнойдиагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний удетей"),обследованиебеременныхженщинвключаетобязательноетрехкратное скрининговое ультразвуковое исследование: в срок 10 - 14недель беременности, когда главным образом оценивается толщинаворотниковогопространстваплода;исследованиеосуществляетсядляэхографическихмаркеровв20-24выявленияхромосомныхнеделипороковболезней;ультразвуковоеразвитияиультразвуковоеисследование в 32-34 недели проводится в целях выявления пороковразвития с поздним их проявлением, а также в целях функциональной оценкисостояния плода.
В срок 16 - 20 недель осуществляется забор кровибеременных для определения у всех беременных женщин для проведенияисследования у них уровней не менее двух сывороточных маркеров:альфафетопротеина (АФП) и хорионического гонадотропина человеческого(ХГЧ). При этом инвазивная пренатальная диагностика, в частности,показана:24- женщинам, у которых в процессе ультразвукового скрининга выявленынарушения в развитии плода: в сроке 10 - 14 недель толщина воротниковогопространства (ТВП) 3 мм и более; наличие врожденных пороков развития(ВПР); эхографических маркеров хромосомных и других наследственныхболезней, аномальное количество околоплодных вод и другие случаипоражения плода, а также беременные женщины с отклонениями в уровнесывороточных маркеров крови;- беременным в возрасте от 35 лет и старше; имеющим в анамнезе рождениеребенка с ВПР, хромосомной или моногенной болезнью; с установленнымсемейным носительством хромосомной аномалии.На рисунке 1 приведены результаты выявления беременных с трисомией по21-й хромосоме (синдром Дауна, СД), проводимого согласно даннойИнструкции в Санкт-Петербурге.
Так, после проведения скрининга маркеровсывороточных белков на сроке беременности 15-17 недель трисомия по 21-йхромосоме с помощью инвазивных методов подтверждается лишь примерноу 1 из 80 беременных. Это приводит к снижению доверия к результатамскрининга и, как следствие, к значительному количеству отказов отподтверждающей инвазивной диагностики, в том числе среди пациентов,беременность которых заканчивается рождением больного ребенка. Вчастности, от инвазивной пренатальной диагностики отказываются болееполовины женщин, которые по результатам исследования сывороточныхбелков во II триместре были отнесены к группе высокого рискаанеуплоидий [2].25Рисунок 1.
Результаты проведения скрининга II триместра в СанктПетербурге в 2009-2011гг [2].1.5.2 Скрининг первого триместраС 2009 года в России также внедряется порядок пренатальногообследования, впервые регламентированный Постановлением ПравительстваРоссийской Федерации от 31.12.2009 №1159. В 2012 году Минздравом РФбыл издан приказ № 572н “Об утверждении Порядка оказания медицинскойпомощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключениемиспользования вспомогательных репродуктивных технологий)”.
Даннымприказом был установлен порядок проведения массового пренатальногоскрининга I триместра. Приказ № 572н установил порядок проведениямассового скринига беременных для выявления хромосомной патологии –сроки беременности для проведения исследования, перечень исследуемыхбиохимическихмаркеров,установилкритериипроведенияУЗИ-исследований, сроки проведения УЗИ. Согласно этому Порядку, при срокебеременности11-14недельбеременнаяженщинанаправляетсяв26медицинскуюорганизацию,осуществляющуюэкспертныйуровеньпренатальной диагностики, для проведения комплексной пренатальной(дородовой) диагностики нарушений развития ребенка, включающей УЗИврачами-специалистами,имеющимидопускнапрошедшимиспециальнуюпроведениеультразвуковогоподготовкуискрининговогообследования в I триместре, и определение материнских сывороточныхмаркеров (связанного с беременностью плазменного протеина А (РАРР-А) исвободнойбета-субъединицыхорионическогогонадотропина)споследующим программным комплексным расчетом индивидуального рискарождения ребенка с хромосомной патологией.
При этом, при установлении убеременной женщины высокого риска по хромосомным нарушениям у плода(индивидуальный риск 1/100 и выше) в I триместре беременности и (или)выявлении врожденных аномалий (пороков развития) у плода в I, II и IIIтриместрах беременности врач-акушер-гинеколог направляет ее в медикогенетическуюконсультацию(центр)длямедико-генетическогоконсультирования и установления или подтверждения пренатальногодиагноза с использованием инвазивных методов обследования.Установленный данным Порядком скрининг беременных с цельювыявления анеуплоидий у плода также основан на косвенных маркерах иимеет ограничение по чувствительности и специфичности, колебаниябиохимических показателей зависят как от хромосомного статуса плода, таки от гормонального статуса беременной женщины.
Введение скрининга Iтриместра позволило значительно улучшить специфичность скрининга.Однако, комбинированный скрининг I триместра (сочетание биохимическихмаркеров с данными УЗИ), даже при четком соблюдении сроковобследования, позволяет отнести в группу риска для последующегопроведения инвазивной диагностики около 80% беременностей плодами стрисомией по 21-й хромосоме (см. рисунок 2) [3]. Данное ограничениефактически непреодолимо и связано с тем, что метод является косвенным.27Рисунок 2. Результаты проведения скрининга I триместра в Московскойобласти в 2011-2012гг [3].Следует отменить, что в некоторых вопросах действующие приказы№ 457 от 2000г и № 572н от 2012г прямо противоречат друг другу. Наиболееважные из этих противоречий следующие:1.
Обаприказапредусматриваютобязательноетрехкратноескрининговое ультразвуковое исследованием, однако в приказе № 457 от2000 г сроки проведения ультразвукового исследования указываются как10-14, 20-24 и 32-34 недели беременности, а в приказе № 572н от 2012 гуказываются другие сроки: 11-14, 18-21 и 30-34 недели.2. Отличаются сроки проведения исследования уровней сывороточныхмаркеров и сами маркеры.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
