Диссертация (1174337), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Процент фагоцитирующих нейтрофилов обозначали как фагоцитарныйиндекс. Определяли фагоцитарное число, которое соответствовало числу частиц,поглощаемых в среднем одним фагоцитирующим нейтрофилом (Хаитов Р.М. идр., 1995).3.ИсследованиеэкспрессииTLRнамононуклеарныхклеткахпериферической кровиЭкспрессию TLR исследовалина проточном цитофлюориметре Fc500(«BeckmanCoulter», США) с помощью МКАТ CD14, СD282 (TLR2) и CD 284(TLR4), меченых Alexa Fluor 488 (e-Biosciences).
50 мкл (50×104 клеток) взвесивыделенных МНК смешивали МКАТ к CD14, окрашенными ФИТЦ («BeckmanCoulter», США) в сочетании с МКАТ к TLR2 или TLR4, меченнымификоэритрином(«eBioscience»,20 мин при 4 °C, затемСША).Послеэтогосмесивыдерживалиотмывали центрифугированием при 1000 об/мин46раствором Хенкса и ресуспендировали для последующего этапа анализа.Контрольнойпробой служилизотипический контроль Mouse IgG2a(«e-Bioscience»). На проточном цитометреопределяли относительное числодвойных позитивных клеток - СD14+TLR2+- и СD14+TLR4+-моноцитов.4. Исследование этиологических факторовДля исследования пейзажа микрофлоры верхних дыхательных путейпроводилидо начала лечения бактериологический посев мазка со слизистойоболочкизева и носа на микрофлору и соскоб со слизистой зева и носа наопределение ДНК вирусов (цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр, герпесвирусы 1,2, 6, вирусы Коксаки, ECHO) методом цепной полимеразной реакции,определение ДНК вируса гепатита В и РНК вируса гепатита С методомполимеразной цепной реакции2.3.
Методы статистической обработки материала исследованияПолученные в ходе исследования результаты обрабатывали с помощьюстатистического аппарата компьютерной программы «Statistica – v. 10.0».Предварительнопроводили проверку распределения полученных значенийиммунологических показателей, уровней цитокинов в моче и крови насоответствие нормальному (Гаусовому) распределениюс помощью тестаКолмогорова – Смирнова с поправкой Лиллиефорса. При условии, чтодостигнутые уровни значимости (р) были ниже критического значения, равного0,05, отвергали нулевую гипотезу о сходстве изучаемых признаков с нормальнымраспределением.Приустановленииасимметричностираспределениясовокупности значений показателя использовали непараметрические методыстатистического анализа: для оценки различий значений показателей в группахисследования использовали непараметрический критерий Манна-Уитни (pm-w),при этом полученные данные представляли в виде Me (P10 – P90), где Me –медиана, P10 – значение 10-го перцентиля, P90 – значение 90-го перцентиля.
Дляоценкидостоверностиразличийвсопряженныхгруппахиспользовали47непараметрический критерий Вилкоксона (pw). При сравнении общеклиническихпоказателей в группах больных применяли относительные величины (Р, %) и ихошибки (mp). При проведении корреляционного анализа изучаемых показателейвычисляли коэффициент корреляции рангов Спирмена (rs), корреляционная связьсчиталась достоверной при рrs <0,05. Результаты исследования больныхсравнивали с референсными значениями, полученными при исследованиииммунного статуса и определении уровней цитокинов в сыворотке крови и моче у20 практически здоровых лиц.Референсные значения общеклиническихлабораторных показателей рассчитывали по результатам тестирования 30практически здоровых лиц.Для определения степени связи показателя цитокинового профиля схронизацией ПИГН вводили показатель относительного риска (ОР).
ОРрассчитывали по формуле B.Woolf (Певницкий Л.А. 1988): OР = (a + 0,5)(d + 0,5)/ (b + 0,5)(c + 0,5), где а – число лиц с наличием рассматриваемого признака и b –с отсутствием данного признака среди пациентов с хроническим течением ПИГН,с и d –число лиц с наличием и отсутствием рассматриваемого признака среди лицс острым течением ПИГН, соответственно.Поправка 0,5 введена ввидупреобладания нулевого значения показателя с.
Значение ОР, равное 1,свидетельствовало о равновероятности исхода заболевания в хронический ПИГНв сравниваемых группах больных. ОP>1 расценивалсякак показательположительной ассоциации показателя цитокинового профиля с хронизациейПИГН. ОP<1 свидетельствовало об отсутствии связи показателя с хроническимтечением заболевания. Определение достоверности отличия ОР от 1 проводили сиспользованием четырехпольных таблиц и точного двустороннего критерияФишера для четырехпольных таблиц (рF) c вероятностью ошибки рF<0,05.48ГЛАВА3.КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕПОСТИНФЕКЦИОННЫХОСОБЕННОСТИГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОВОСТРОГОИХРОНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯРетроспективный анализ амбулаторных карт и историй болезни больных(первыйэтаписследования),получившихстационарноелечениев2007-2017 гг.
в нефрологическом отделении БУ «Республиканская клиническаябольница» МЗ ЧР показал, что в отделении пролечены2762 пациентасразличными вариантами течения ГН: 1534 – с латентным, 328 – с нефротическим,520 – с гипертоническим и 380 – со смешанным вариантом. Возраст больных – от16 до 71 года.
Продолжительность болезни составила от 2-х недель до 45 лет(в среднем 14,5±12,4 года). Средний возраст больных в момент установления ГНсоставил 31,0±14,9 года. В качестве причин заболевания выступали такиефакторы, как вирусные инфекции – ОРВИ, грипп, вирусный гепатит (11,4±0,8%);ангина, хронический тонзиллит, фарингит (7,8±0,7%); беременность, роды, аборт(9,9±1,4%); переохлаждение (2,5±0,5%); геморрагический васкулит (1,1±0,3%);бронхит, пневмония (0,9±0,2%); геморрагическая лихорадка с почечнымсиндромом(0,6±0,2%);стрепто-,стафилодермия(0,5±0,2%);вакцинация(0,14±0,1%). В целом у 21,3±0,8% пациентов прослеживалась связь возникновенияГН с инфекцией.Помимо 767 пациентов (55,5±1,34%),у которых даннаягломерулярная патология протекала субклинически на всем протяжении периоданаблюдения, среди больных другими вариантами ГН у 9,27±0,78% пациентов(у 19 пациентов с нефротическим ГН, у 97 больных гипертоническим вариантом и12 больных смешанным вариантом ГН) заболевание на ранних стадиях такжепротекало бессимптомно, проявляясь лишь лабораторнымитрансформируясь(гипертонический,всреднемсмешанный,через17,4±2,3нефротический).месвизменениями,другие47(3,4±0,49%)вариантыбольныхлечились по поводу других заболеваний, отличных от ГН, хотя в анализах кровиуже были изменения, указывающие на гломерулярное поражение.
Данный фактустановлен ретроспективно при изучении данных амбулаторной карты. Согласно49ретроспективного анализа, у пациентов рассматриваемой группы отмечались занесколько месяцев до клинического проявления заболевания и выставлениядиагноза ГН изменения в анализах мочи (протеинурия – 0,5±0,01 г/л,микрогематурия – 9,3±0,9 эритроцитов в поле зрения или макрогематурия – удвух пациентов). Среди больных данной группы преобладали молодые мужчины(до 25 лет), обращавшиеся к оториноларингологу по поводу инфекций ЛОРорганов (ангины, хронический тонзиллит, хронический фарингит).продолжительностьсубклинического течениязаболеванияСредняясоставила25,6±1,8 мес.
В течение данного периода больные лечились с диагнозомэкстраренального заболевания. Классическое проявление ГН с циклическимтечениемзаболевания,спроявлениемтриадысиндромов(отечный,гипертензивный, мочевой), прослеживалось лишь у 34 пациентов (2,5%).Частота встречаемостиразличных клинических вариантов заболеваниязависела от возраста. Так, среди пациентов в возрасте от 16 до 25 лет преобладало гломерулярное поражение почек с изолированным мочевым синдромом(у 76%). В возрастной группе от 26 до 45 лет также преобладал данный вариантГН (у 58%) с увеличением доли нефротического варианта заболевания (17%) игипертонического (6%). У пациентов 46 лет и старше чаще встречалсягипертонический вариант – в 46% случаев. По мере увеличения возраста отмеченрост доли гломерулярного поражения почек с исходом в нефросклероз.
Если впервой возрастной группе до 25 лет он вовсе не выявлялся, то во 2-й группенаблюдался у 2% больных, в 3-й – уже у 18%.ИзморфологическихвариантовГНвнастоящеевремянаиболеераспространен мезангиопролиферативный вариант ГН, выявлен у 591 из 884пациентов, которым выполнено морфологическое исследование нефробиоптата,что составило 66,8%, следующими по частоте встречаемости оказалисьмембранопролиферативный и мембранозный вариант – 82 и 88 случая, чтосоставляет 9 и 10 % соответственно.
НПМИ установлена у 64 пациентов (7,2%),экстракапиллярный с полулуниями – у 18 (2,04 %), диффузный эндокапиллярныйпролиферативный – у 21 (2,4%) и ФСГС – у 20 (2,26%).50Во втором этапе исследования участвовало 93 пациента в дебюте ГН, укоторых в развитии заболевания удалось проследить связьс перенесеннойинфекцией и был выставлен диагноз ПИГН.
В типичном случае диагноз ПИГНвыставляли пациентам, у которых имелись такие клинические проявления, какотеки различной степени выраженности (отмечались у 76,6% больных),повышение артериального давления (у 63% больных), олигурия (у 26%),потемнение цвета мочи (у 34%) или все симптомы нефротического синдрома(массивные отеки, олигурия, наблюдавшиесявозникаличерез1-3неделипослеу 22% больных),перенесеннойкоторыестрептококковой,стафилококковой, клебсиеллезной или вирусной инфекции или во времяманифестации перечисленных инфекций.
Ассоциированная с ПИГН инфекциябыла проявлена клинически (фарингит, тонзиллит, пиодермия, флегмона, остраяреспираторная инфекция верхних дыхательных путей, цистит-уретрит, холангит,инфекционный эндокардит и др.) перед развитием ПИГН или во время ПИГН в97% случаев.Лабораторные маркеры инфекций (Str. haemoliticus-β – 18,3%,S. aureus – 21,6%, S. haemoliticus – 5%, E.coli – 7%, K. pneumoniaе – 5%, вирусЭпштейна-Барр – 10%, вирус герпеса 6 типа – 8%, вирусы гепатитов В и С – 5% идр.)выявлялись бактериологическими и/или молекулярно-генетическимиметодами исследования у 90 % пациентов.
У 4 (6,6%) пациентов инфекция(преимущественноострыеманифестировалаклинически,инфекцииноневерхнихдыхательныхобнаруживаласьприпутей)лабораторномтестировании. У 2 (3%) пациентов не было клинических симптомов инфекции,однако обнаруживался высокий титр антистрептолизина-О – 330 Ед/л.У 72% больных ПИГН сывороточный уровень C3-компонента комплементабыл ниже 0,9 г/л, у 14 % был снижен сывороточный уровень С4 ниже 0,1 г/л, приэтому 60%из 84% больных со сниженными уровнями исследуемыхкомпонентов комплемента, были снижены одновременно уровни С3 и С4.Среднее значение С3 в группе обследования больных составило 0,52±0,11 г/л.51Диагноз ПИГН при стертости, малосимптомности клинической картинызаболевания потребовал в 60% случаев морфологического исследования, котороеподтвердило во всех случаях наличие пролиферативного процесса в почечныхклубочках: по типу диффузного эндокапиллярного пролиферативного ГН в 86%,эндокапиллярного экссудативного в 8%, у 6(16,6%) больных обнаруживалиполулуния, в том числе у 2 пациентов (5%) более чем в 50% клубочков.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
