Диссертация (1174337), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Грамотрицательные микроорганизмы (Escherichia coli,Yersinia, Pseudomonas и Hemophilus) ответственны за развитие ПИГН примернов 10% случаев. Описаны случаи ПИГН, вызванные микоплазмой пневмонии,возбудителями чесотки, туберкулеза (Chen X. et al., 2015; Anand M. et al., 2017).Анализ результатов исследований 11 популяций мира свидетельствует о том, чтозаболеваемость клинически проявляющимися ПИГН с нефритическим синдромомсоставляет 24,3 случаяу детей и 2,0 случая на 100 тыс.
человекв год(Carapetis J.R. et al., 2005). На самом деле заболеваемость ПИГН намного выше,т.к. нередко заболевание протекает стерто, без клинических симптомов,проявляясь лишь лабораторными изменениями мочи. К тому же изменения в моченередко носят транзиторный характер. Предполагают, что субклинические формыПИГН встречаются, как минимум, в 4 раза чаще, чем клинически проявляющиесяварианты заболевания (Rodriguez-Iturbe В. et al., 1981).ПИГНувзрослыхможетпроявлятьсяразличнымивариантамипролиферативных ГН. При этом часто встречаются отложения в клубочках IgA(Nayer A.
et al., 2016; Anand M. et al., 2017). IgA-доминирующую форму ПИГНследует дифференцировать от IgA-нефропатии. В отличие от последней при IgAдоминирующейпролиферативногоформеГНПИГНиобнаруживаютсягипокомплементемия.признакиIgA-ПИГН,диффузногокакправилоассоциирован с инфицированием кожи золотистым стафилококком, с сахарнымдиабетом типа 2 и часто не диагностируется своевременно, пока не появляютсяпризнаки терминальной стадии ХПН (Nasr S.H., D’Agati V.D., 2011; Nayer A. et al.,2016).Исход ПИГН в большинстве случаев благоприятный, однако у 30-60%взрослых и 30% детей заболевание переходит в хроническую форму, с развитиемнеобратимых изменений в почках, проявляющихся протеинурией, гипертензией инарушением функции почек.ПИГН относится к иммунно-опосредованным заболеваниям (рис.
2), в егопатогенезе основным звеном являетсяинфекционно-зависимая активация35системы комплемента, осуществляемая через АП, в котором участвуюткомпоненты комплемента (С3, С4) и пропердин (Vernon K.A. et al., 2012).Рис. 2. Патогенетические механизмыизменениями из рисунка Nasr S.H., 2013).ПИГН у взрослых (адаптирован сМеханизмы повреждения клубочков нефритогенными антигенами: (1) продукцияантител к нефритогенным антигенам → формирование циркулирующих ИК антиген–антитело→ пассивное осаждение ИК в клубочках под эндотелиальными клетками и/или в мезангиуме→ активация СК по АП или классическому пути; (2) образование in situ антител противкатионных антигенов внедрившихся в клубочки бактерий или против собственныхгломерулярных антигенов, проявляющих свойство мимикрии с антигенами бактерий →формирование ИК и их субэпителиальное отложение → активация СК по АП; и (3) отложениеin situ в гломерулахциркулирующих катионных бактериальных антигенов безиммуноглобулина → активация плазмина в мезангиуме и базальной мембране клубочков →активация СК по АП или ЛП.36Активациякомплементахемоаттрактантовспособствуют–вгломерулахприводиткгенерациикомпонентов комплемента C3a и C5a,рекрутированиюнейтрофилов,моноцитовикоторыелейкоцит-опосредованному воспалению.
Кроме того, плазмин, активированный локальнона базальной мембране клубочков, вызывает повреждение последней напрямуюили же через активацию металлопротеинов, чтопроцесс в клубочках. Такиеусиливает воспалительныйпредрасполагающие факторы хозяина, какгенетическая предрасположенность и дисрегуляция АП активации комплементатакже играют важную роль в патогенезе ПИГН (Couser W. G., 2016).НаиболеечастовызываютразвитиеПИГНвнастоящеевремянефритогенные штаммы Streptococcus pyogenes (типы 1, 2, 4, 12, 18, 25, 49, 55, 57,60). При этом большое внимание акцентируется на патогенетической роли двухстрептококковых антигенов – нефрит-ассоциированного рецептора плазмина("nephritis-associated plasmin receptor") и стрептококкового экзотоксина В("streptococcal pyogenic exotoxin B") (Kambham N., 2012).Патогенетические механизмы, способствующие избирательному отложениюв клубочках IgA у больных постстафилококковым ГН до конца не выяснены.Предполагают, что некоторые антигены S.
aureus (например, энтеротоксины В иС)обладают свойствами суперантигенов,которые способны напрямуюприсоединяться к антигенам гистосовместимости класса II АПК и активироватьих кмассивной продукции провоспалительных цитокинов, IgG и IgА(Kanjanabuch T. et al.,2009).Получены также доказательстваопатогенетическом значении в развитии ПИГН преобладания активности Teff –Th1 и Th17 на фоне снижения активности Treg-клеток (Hall B.M., 2015; Yang C. etal., 2017).Консенсус для диагностики ПИГН требует присутствия трех из следующихпяти критериев: 1) клинические или лабораторные доказательства инфекции,предшествующей или имеющейся в начале ПИГН; 2) гипокомплементемия;3) эндокапиллярный пролиферативный или экссудативный ПИГН; 4) иммунныедепозиты С3-компонента и С3 в сочетании с иммуноглобулинами различных37классов (IgG, IgA и IgM) при иммунофлюресцентной микроскопии; 5) горбикподобныесубэпителиальныеотложенияприэлектронноймикроскопии(Worawichawong S.
et al., 2011; Stratta P. et al., 2014).У детей и юношей в большинстве случаев нефробиопсия не проводится всвязи с классическими клиническими проявлениями и течением, в то время как увзрослых биопсия почки показана для исключения других форм ГН, имеющихсходные клинические проявления, ноимеющих более тяжелое течение итребующих агрессивной иммуносупрессивной терапии. Биопсия не проводитсяпациентам,укоторыхестьубедительныеанамнестическиеданныеопредшествующей инфекции или проявлении ПИГН одновременно с активнойинфекцией в сочетании с низким уровнем C3 и спонтанным разрешениемпризнаков и симптомов заболевания (Nasr S.H. et al., 2013).1.2.2.Рольцитокиноввпатогенезепостинфекционныхгломерулонефритов острого и хронического теченияНа сегодняшний день, в связи с эффективным лечениемочаговстрептококковой инфекции, снизилась частота острого ГН. Противоположнаситуация с хроническим ГН, количество больных хроническим ГН ежегодноувеличивается.
Острые ГН в настоящее время заканчиваются, примерно вполовине случаев, выздоровлением. Хронический ГН склонен к неуклонномупрогрессированию и в конечном итоге приводит к хронической почечнойнедостаточности, сопровождаясь нередко нефротическим синдромом и тяжелойгипертонией.В литературе широко обсуждается возможность перехода острого ГН вхронический. Б.И.
Шулутко считает, что острый ГН и хронический ГН являютсясамостоятельными заболеваниями и переход острого ГН в хронический ГНневозможен (Шулутко Б.И., 1993). Однако по даннымтрансформацияострого ГНС.И. Рябова (1984),в хронический возможен у 49% больныхс развернутой формой и у 42% пациентов с нефротическим синдромом (НС).38В случае больных с изолированным мочевым синдромом переход в хроническуюформу может наблюдаться в 65% случаев.На сегодняшний день выделяюттри основных механизма развития и прогрессирования хронического ГН:иммунный, гемодинамический и метаболический.исследованийпоизучениюпатогенезаГНБольшинствонацеленопроводимыхнаизучениенеиммунологических механизмов прогрессирования ГН – роли гиперперфузии игиперфильтрации в почках, повышения внутриклубочкового давления, активацииренин-ангиотензин-альдостероновой системы, а также роли изменений вфункционировании адаптивного иммунного ответа – Treg- клеток, дисбалансаактивности Th1/Th2 (Ritz E.
et al., 1999; Remuzzi A. et al., 2002; Futrakul N. et al.,2004; Placier S. et al., 2006;Feng Q. et al., 2009; Hall B.M., 2015; Yang C. et al.,2017; Wei L. et al., 2017).Иммунологические аспекты хронизации изучались на примере детскогоПСГН. Так, в исследованиях Иллек Я.Ю. и соавт. (2009) установлено у больныхдетей с ГН достоверное снижение показателей, характеризующих клеточное звеноиммунитета как при остром, так и хроническом течении ГН, повышение уровнейсывороточных иммуноглобулинов - IgA, IgG, IgМ при остром ГН и снижениеуровня IgG при хроническом ГН.
Другие авторы, напротив, выявили при остромГН увеличение содержания в крови CD3+-лимфоцитов, Т-хелперов (CD4+лимфоцитов), гиперэкспрессию активационных маркеров на лимфоцитах – CD25,CD95, HLA-DR (Хмелевская И.Г. и соавт., 2014). При этом отмечено в дебютезаболевания повышение уровней сывороточных иммуноглобулинов - IgA, IgG,как при остром, так и хроническом течении заболевания, причем болеевыраженное – при хроническом ГН. Уровень третьего класса иммуноглобулинов–IgМ оказался практически неизменным относительно группы здоровыхвдебюте острого ГН и значительно повышенным – в дебюте хронического ГН.Через год от начала проявления заболевания у пациентов с острым течением ГНпроисходила нормализация уровней иммуноглобулинов, в то время как у больныхс хроническим течением заболевания существенно снижалось относительно39исходного уровня содержание в крови IgМ, но сохранялись повышенные уровниIgA, IgG (Жизневская И.И.
и др., 2017).Ранеепредпринималисьисследованияпоизучениюроликонституциональных особенностей на развитие хронического ГН (Куликова Е.В.и др., 2003). Высказывалось мнение, что хронизация ГН может быть обусловленаполиморфизмомгеновмедиаторовренин-ангиотензиновойсистемы(ангиотензина II) (Pei Y. et al., 1997; Maruyama K. et al., 2001; Lau Y.K. et al., 2004;Huang H.D.et al., 2010; You Y.W. et al., 2013). Другойгруппойученыхпредставлены результаты исследования полиморфизма различных хемокинов(МСР-1, +1931 А/Т MIP1J3, A/G I-TAC (rs4512021), -403A/G RANTES, C/GMCPl(rs2857657), -801G/A SDF1, protein-1 A-2518G) при хронизации ГН(Кальметьева Л.Р. и др., 2011; Юшина И.А., 2012; Сираева Т.А., 2014; Mori H. etal., 2005).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
