Диссертация (1174337), страница 3
Текст из файла (страница 3)
et al., 2007; Herlitz L.C. et al., 2014; Emilie C. et al., 2017).МНП (мембранозный ГН)Характеризуетсядиффузнымутолщениембазальноймембраныгломерулярных капилляров из-за субэпителиального осаждения иммунныхкомплексов (ИК). В составе ИК распознано два различных антигена. Один изних (нейтральная эндопептидаза) вовлечен в развитие МНП у новорожденных(Debiec H. et al., 2002), другой – рецептор фосфолипазы А2 М-типа (PLA2R –«phospholipase A2 receptor») обнаружен у взрослых пациентов с МНП. PLA2Rэкспрессируется на подоцитах и при связывании с циркулирующими антиPLA2R-аутоантителами формирует in situ субэпителиальныеотложенияИК(Beck L.H. Jr.
et al., 2009; Debiec H., Ronco P., 2016). Это приводит кповреждению и повышению проницаемостиплазмыи,следовательно,протеинуриибазальной мембраны к белкамнефротическогодиапазона.Прииммунофлуоресценции выявляется диффузное гранулированное осаждение IgG иC3 компонента комплемента вдоль базальной мембраны клубочка (Salant D.J.,Cattran D.C., 2015; Francis J.M., et al., 2016; Couser W.G., 2017).14ФСГС (Фокально-сегментарный гломерулосклероз).Термин«ФСГС»используетсядляобозначениязаболевания,характеризующегося первичным повреждением подоцитов (подоцитопатией), таки поражения, которые возникает вторично в исходе любого ХБП – хроническогоГН, хронического пиелонефрита и др.
(Fogo A.B., 2014). Ключевую роль вразвитии ФСГС играет очаговый/сегментарный склероз. Характерной чертойпервичного ФСГС является потеря педикул подоцитов, вызванных мутациями включевыхгенахподоцитов,употреблениемнаркотиковиинфекцией(D’Agati V.D. et al., 2004; Yang J.W.
et al., 2018).МезПГНПатоморфологическая картина при развитииМезПГН складывается изпролиферации эндотелиальных и мезангиальных клеток клубочков; отложенийIgA, IgM, IgG, С3 и С4 в мезангиуме (Hricik D.E. et al., 1998). В зависимости отдоминирующего класса иммуноглобулина выделяют следующие вариантыМезПГН: 1) IgM-МезПГН, 2) МезПГН с депозитами IgG или без них 3) IgAМезПГН (IgА-нефропатия, болезнь Берже). Последний вариант является самойраспространенной формой не только среди вариантов МезПГН, но и всехостальных форм первичных ГН (Варшавский В.А. и др., 1999; Couser W.G., 1998).IgА-нефропатияДля IgA-нефропатии характерны диффузные отложения в мезангиуме IgA,частов сочетании с IgG или с IgМ, C3 компонентом и комплексом C5b-9.Обострение заболевания провоцируется инфекциями верхних дыхательных путей,при которых, как известно, повышается образование IgA.
Согласно одной изосновныхгипотезпатогенезаданнойгломерулярнойпатологии,депонируются в мезангиальном пространстве в результате задержкициркулирующихИК,всоставекоторыхобнаруживаютИКв неманомальныйиммуноглобулин – Gd-IgA1 (galactose-deficient IgA1) (Novak J. et al., 2012).Молекула последнего имеет дефект тяжелых цепей в области шарнирныхучастков вследствие нарушения их гликозилирования.
Данное нарушениевмолекуле Gd-IgA1 приводит к обнажению антигенных детерминант и придает15молекуле аутоантигенные свойства, обусловливая образование антигликановыхантителIgG или IgA1. В последующем формируются «нефритогенные» ИК,состоящие из Gd-IgA1 и антигликановых антител (Lai K.N. et al., 2009; Novak J.et al., 2012; Suzuki H.
et al., 2014).Острый диффузный пролиферативный ГНОстрыйдиффузныйпредставленпролиферативныйдиффузнымэкссудативнымГНэндокапиллярнымГН (Nasr S.H.,2008).вбольшинствеслучаевпролиферативным,При этой форме ГНрежеобнаруживают:1) гиперклеточность клубочков (увеличение размеров клубочков, облитерациякапилляров клубочков набухшими и пролиферирующими эндотелиальными имезангиальнымиклетками,инфильтрациямезангиальногонейтрофилами, капиллярные петли занимают большую частьматриксапространстваБоумена, образуя в ряде случаев полулуния, обнаруживаемые менее чем в 50%клубочков); 2) иммунные депозиты в стенке капилляров клубочков, состоящие изС3-компонента и иммуноглобулинов различных классов (IgG, IgA и IgM) или жеизолированные отложения С3 без иммуноглобулинов,субэпителиальныеотложенияизолированные3) горбик-подобныеиливсочетаниисинтрамембранозными, мезангиальными и субэндотелиальными отложениями(устанавливаются при электронной микроскопии) (Satoskar A.A.
et al., 2015).Экстракапиллярный ГН с полулуниямиЭкстракапиллярный ГН с образованием полулуний позиционируется какбыстро прогрессирующий ГН, характеризующийся агрессивным течением сразвитием нефритического синдрома и с формированием в большинстве случаевв течение трех месяцев необратимой почечной недостаточности.Ключевыммоментом в патоморфологических процессах, происходящих при даннойгломерулопатии,являетсяэкстракапиллярнаяпролиферациямоноцитов/макрофагов, фибробластов, париетальных эпителиальных клеток,распространяющаяся более чем на половину почечных клубочков (Moroni G.,Ponticelli C., 2014).16ГН обычно классифицируют как острые, подострые ихронические.Совокупность факторов, которые способствуют развитию ГН, могут бытьсовершенно разными; однако, острые заболевания почек могут привести кхроническим, и, если их не остановить, оба могут привести к терминальнойстадии почечной недостаточности.
Важно отметить, что воспаление и активацияиммунной системы является общей основной характеристикой как для острогоГН, так и для хронического.На сегодняшний день, в связи с эффективной антибактериальной терапиейстрептококковой инфекции, снизилась частота острого ГН, который в настоящеевремявстречаетсяпреимущественновпедиатрическойпрактике.Противоположна ситуация с хроническим ГН, количество больных хроническимГН ежегодно увеличивается (Atkins R.C., 2005). Среди факторов, влияющих нарост нефрологической патологии, указываются изменения окружающей среды, вчастности,повышениерадиационногофона,химическоезагрязнениеокружающей среды, антигенная (в том числе ксенобиотическая) нагрузка наорганизм человека, общая иммунокомпреметированность современного человека,обусловливающая персистенцию бактериальных и вирусных инфекций.
ОстрыеГН заканчиваются, примерно в половине случаев, выздоровлением. ХроническийГН склонен к неуклонному прогрессированию, и в конечном итоге приводит кхронической почечной недостаточности, сопровождаясь нередко нефротическимсиндромом и тяжелой гипертонией (Рябов С.И., 1984; Мухин Н.А.
и др., 2011).Имеетсябольшоеколичествоклинических,иммунологическихиэкспериментальных данных, подтверждающих, что в развитии большинства формГН человека лежат иммунопатологические механизмы (Chadban S.J., Atkins R.C.,2005; Couser W.G., 2012; Kimura J. et al., 2014; Kronbichler A. et al., 2015;Bomback A.S. et al., 2016; Couser W.G.,2016; Floege J., Amann K., 2016).Участие иммунной системы обычно обсуждается в контексте двух основных ееветвей – адаптивного и врожденного иммунитета. Эти виды иммунного ответаимеют отличительные функции, которые реализуются через принципиальноразныеаппаратыузнаванияпатогенов,различныебелковыекаскады,17подмножества иммунных клеток и цитокинов (Cronkite D.A., Strutt T.M., 2018).Как первая линия защиты от инфекций, врожденный иммунный ответ быстроактивируется в результате распознания патоген-распознающими рецепторамиклетокврожденногоиммунитетапатоген-ассоциированныхмолекулярныхпаттернов – PAMP (от англ. «pathogen-associated molecular patterns»), являющихсямаркерамимикробнойинфекции.
Ключевымрезультатомэтогоявляетсяактивация макрофагов и дендритных клеток (ДК). Адаптивный иммунный ответвключается после того, какантигенпредставляющие клетки (АПК) –преимущественно макрофаги и ДК – презентируют антигены патогеновТ-клеткам; в зависимости от окружения тем или иным типом цитокинов,продуцируемых клетками врожденного иммунитета, активируются гуморальныйи клеточный механизмы адаптивного иммунитета. Оба механизма адаптивногоиммунитета в той или иной степени участвуют в патогенезе различных форм ГН(Zhang Sy. et al., 2011; Omokawa A. et al., 2012; Yeo S.C.
et al., 2018). Эффекторныекомпоненты адаптивного иммунитета – иммуноглобулины и Т-клетки, в своюочередь,могут усиливать активность клеток врожденного иммунного ответа(Ковальчук Л.В. и др., 2012;Karauzum H., Datta S.K., 2017; Cronkite D.A.,Strutt T.M., 2018).1.1.1. Роль компонентов врожденного иммунногоответа в развитиигломерулонефритовОсновнымиключевымикомпонентамиврожденногоиммунитета,участвующими в прогрессировании заболевания почек, являются: системакомплемента, Toll-подобные рецепторы (TLRs), ДК, макрофаги, естественныекиллеры (NK) и провоспалительные цитокины.Роль TLR, макрофагов, дендритных клеток (ДК), мезангиальныхклеток в гломерулярном поврежденииИммунологические механизмы повреждения почечных клубочков приразвитии острого ГН и обострении хронического ГН инициируются рядом18этиологических и триггерных факторов, таких как инфекционные патогены,эндогенные антигены, аллергены, токсико-химические вещества, алкогольныеэксцессы, переохлаждение, внутривенные инъекции.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
