Диссертация (1174335), страница 15
Текст из файла (страница 15)
На 21-й день после операции высокийуровень ЛТ был зафиксирован только у 1 (2,8%) пациента в первой группе. Приэтом высокого уровня СТ не было зарегистрировано ни у одного больного. Динамика уровня СТ представлена в таблице 18.1.Таблица 18. 1. Динамика уровня ситуационной тревожности (СТ) в группахУровень СТПервая группа (n=35), n, %Вторая группа (n=36), n, %7-ой день21-й день7-ой день21-й деньНизкий16 (45,71%)23 (65,71%)11 (30,56%)23 (63,89%)Умеренный15 (42,86%)12 (34,29%)21 (58,33%)13 (36,11%)Высокий4 (11,43%)0 (0%)4 (11,11%)0 (0%)Важно отметить, что при анализе ЛТ на 21-й день было выявлено достоверное различие (р=0,049, критерий Хи-квадрат) между результатами показателей распределения тяжести ЛТ в первой группе в сравнении с данными во второй группе(таблица 18.2).Таблица 18.2.
Динамика уровня личностной тревожности (ЛТ) в группахУровень ЛТПервая группа (n=35), n, %Вторая группа (n=36), n, %7-ой день21-й день (*)7-ой день21-й день2 (5,71%)20 (57,14%)2 (5,56%)12 (33,33%)Умеренный24 (68,57%)14 (40%)25 (69,44%)24 (66,67%)Высокий9 (25,71%)1 (2,86%)9 (25%)0 (0%)НизкийПримечание: * Значение р<0,05 (критерий Хи-квадрат) – сравнение с даннымиЛТ во второй группе на 21-й день8485Как видно из таблицы 18.2, после проведения реабилитационных мероприятий в первой группе значительно уменьшилось количество пациентов с умеренными высоким уровнем ЛТ.
Так, на 21-й день после микродискэктомии количествобольных с умеренным уровнем ЛТ составило 14 (40%) пациентов, в то время как на7-й день это количество составляло 24 (68,57%) больных. Также на 21-й день значительно увеличилось количество больных с низким уровнем ЛТ – 20 (57,14%) пациентов в сравнении с 2 (5,7%) пациентами на 7-й день после микродискэктомии.Наряду со снижением уровня тревожности отмечалось улучшение качестважизни (КЖ) пациентов. Данные динамики КЖ по опроснику EuroQol-5D пациентовпервой и второй групп представлены в таблицах 19.1 и 19.2.Как видно из таблицы 19.1, наилучшие результаты были получены при оценке самообслуживания.Таблица 19.1.
Динамика показателей КЖ пациентов по опроснику EuroQol5D в группахСубшкалыопросникаEuroQol-5DПервая группа,n=35Вторая группа,n=367-й деньn, %21-й деньn, %7-й деньn, %21-й деньn, %014 (40%)*09 (26,5%)33 (94,3%)19 (54,3%)*34 (94,4%)25 (73,5%)2 (5,7%)2 (5,7%)2 (5,6%)2 (5,6%)2 (5,7%)19 (54,3%)*2 (5,6%)14 (38,9%)*30 (85,7%)16 (45,7%)*30 (83,3%)22 (61,1%)*04 (11,1%)0СамообслуживаниеНет нарушенийУмеренные нарушенияВыраженные нарушенияБоль/дискомфортНет нарушенийУмеренные нарушенияВыраженные наруше3 (8,6%)ния* – достоверное различие (р<0,05)8586Таблица 19.2.
Динамика оценки количественного состояния здоровья пациентами по опроснику EuroQol-5DСубшкала опросникаEuroQol-5DСостояние здоровья(баллы)Первая группа,n=357-й день21-й день57,42±10,3876,1±6,2*Вторая группа,n=367-й день21-й день56,25±8,875,1±11,4** – достоверное различие (р<0,05)Как видно из таблицы 19.1, на 7-й день лечения все пациенты испытывалинарушения самообслуживания, преимущественно умеренного характера.
Так, умеренные нарушения были отмечены у 33 (94,2%) пациентов первой и 28 (94,4%)больных пациентов второй группы.После завершения курса реабилитации умеренные нарушения самообслуживания наблюдались у 19 (54,2%) больных в первой и 25 (73,5%) пациентов во второйгруппе.Отсутствие проблем с самообслуживанием отметили 14 (40%) пациентовпервой и 9 (26,5%) больных второй группы.Следует подчеркнуть, что на 21-й день курса реабилитационного лечения впервой группе было достигнуто достоверное (р<0,05) различие в отношении улучшения самообслуживания.В отношении боли/дискомфорта достоверная положительная динамика(р<0,05) была достигнута в обеих группах. Так, на 7-й день отсутствие болевогосиндрома отметили 2 (5,7%) пациента в первой и 2 (5,6%) больных во второй группе.
В то же время к 21-му дню отсутствие нарушений в отношении боли/дискомфорта отметили уже больше половины больных первой группы, 19(54,3%) пациентов, и только 14 (38,9%) больных второй группы.Данные, полученные при помощи EQ VAS, показали, что на 21-й день лечения пациенты обеих групп субъективно оценивали общее состояние своего здоровья8687выше (p<0,05), чем на 7-й день курса терапии. Достоверной разницы между значениями первой и второй группы получено не было.Для демонстрации применения дифференцированных протоколов рПМС упациентов с различным неврологическим дефицитом представлено два клиническихпримера.Клинический пример 1.Пациент И., 43 года, находился на лечении в НМХЦ им.
Н.И. Пирогова с диагнозом: Радикулопатия S1. Болевой, мышечно-тонический синдром. Остеохондрозпояснично-крестцового отдела позвоночника. Грыжа межпозвонкового диска L4-L5,L5-S1.Больной поступил с жалобами на боль в поясничном отделе позвоночника, сиррадиацией в правую ногу, онемение по задней поверхности левой голени, слабость в правой стопе при сгибании.Анамнез заболевания. Болевой синдром в спине отмечает в течение 5 лет,длительность радикулопатии – 1 год, настоящее обострение в течение 2-х месяцев,консервативное лечение с недостаточным эффектом.
Рекомендовано оперативноелечение.Анамнез жизни: хронический гастрит, стадия ремиссии.В нейрохирургическом отделении НМХЦ им. Н.И. Пирогова проведено оперативное вмешательство по поводу радикулопатии S1 – микродискэктомия. На 3-йдень после операции пациент был переведен в отделение медицинской реабилитации для проведения курса реабилитационного лечения.В неврологическом статусе на 7-й день после микродискэктомии: сознаниеясное, черепно-мозговые нервы без патологии. Сухожильные рефлексы с рук живые,симметричные.
Коленные рефлексы средней живости, ахиллов рефлекс справа снижен. Парез сгибателей правой стопы (3 балла). Нарушение чувствительности по корешковому типу в виде гипестезии в дерматоме S1 на правой голени. Поясничный8788лордоз сглажен, сколиоз поясничного отдела позвоночника. Ограничение движений впоясничном отделе позвоночника.Согласно шкале ВАШ, уровень боли в спине составил 2 балла, в правой нижней конечности – 4 балла.Нейрофизиологическое обследование включало проведение стимуляционного исследования малоберцового и большеберцового нервов, сегментарную магнитную стимуляцию, игольчатую миографию.Данные игольчатой миографии пациента И. представлены на рисунках 4, 5, 6и в таблицах 20, 21.10 мс200 мкВПДЕ15162192211327210211428211121111222Рис.
4. Количественная миография с правой m.gastrocnemius, m.tibialisТаблица 20. Длительность потенциала двигательной единицы (ПДЕ)Минимальная МаксимальнаяСредняяНормадлительность, длительность, длительность, длительность,мсмсмсмс9,3313,811,111,2КоличествоПДЕ11Таблица 21. Амплитуда ПДЕМинимальнаяМаксималь-амплитуда,наяСредняяНормаОтклонениеамплитуда, амплитуда, амплитуды,88Полифазность,%89мкВамплитуда,мкВмкВ%1970750+163мкВ70040369,1Рис. 5.
Длительность ПДЕРис. 6. Длительность и амплитуда ПДЕЗаключение нейрофизиологического обследования пациента И.По данным сегментарной магнитной стимуляции выявлено замедление проведения по двигательной корешковой системе уровня S1 слева. В миотоме, соответствующем уровню иннервации S1-S2 справа, перестройка ПДЕ нейрогенного типа.8990Признаки хронического аксонально-демиелинизирующего поражения двигательной корешковой системы уровня S1 справа.Уровень тревожности пациента И.
по данным опросника СпилбергераХанина составил: ситуационной тревожности – 33 балла, личностной – 35 баллов,что свидетельствует об умеренных изменениях.Уровень КЖ по данным опросника EuroQol-5D составил 22211/60, что соответствовало выраженным нарушениям (цифра 2) при подвижности/мобильности,самообслуживании, повседневной активности и умеренным изменениям (цифра 1) вразделах боли, депрессии/тревоги. Общее состояние здоровья в цифровом измерении, где 100 баллов – это наилучшее состояние здоровья данного пациента, 0 баллов– наихудшее состояние здоровья, было оценено больным как 60 баллов.Курс реабилитационного лечения включал медикаментозную терапию: Тизанидин 4 мг/ сутки, Мелоксикам 15 мг/сутки, Кетонал 100 мг/ сутки, Прегабалин 75мг/сутки, курс низкоинтенсивной лазеротерапии на область послеоперационной раны, курс кинезиотерапии в течение 10 дней.Перед проведением курса рПМС у пациента определяли порог ВМО с m.аbductor hallucis, который соответствовал 32% (от исходной мощности магнитногостимулятора).
Во время выполнения процедуры пациент находился в положении лежана спине, индуктор располагали на уровне основания крестца со смещением центраиндуктора на 3-4 cм в сторону левой конечности с частотой 1 Гц, надпороговой интенсивностью (35%), 100 стимулов в трейне, общее количество стимулов – 1500.Длительность сессии составляла 25 минут.В добавление к основному протоколу, в связи с наличием двигательныхнарушений в виде пареза сгибателей левой стопы (3 балла), рПМС проводилась локально на область левой подколенной области. Интенсивность магнитного стимулаопределяли в соответствии с субъективным порогом пациента, который соответствовал 15%.9091Магнитная стимуляция проводилась с частотой 1 Гц, 100 стимулов в трейне,общее количество стимулов составляло 1200, продолжительность сессии 20 минут.Курс рПМС составил 10 сессий.На 21-й день курса реабилитационного лечения в неврологическом статусенаблюдалась следующая положительная динамика: увеличение движений в поясничном отделе позвоночника, уменьшение болевого синдрома в спине и нижней конечности, изменение качества чувствительных нарушений в дерматоме S1 на левойголени.Следует отметить, что до начала курса реабилитации чувствительные изменения у пациента были в виде гипестезии, по окончании периода раннего реабилитационного периода в виде гиперестезии, что является хорошим прогностическимпризнаком выздоровления.Двигательные нарушения в виде пареза сгибателей левой стопы (3 балла) сохранились, что связано с длительно текущим процессом радикулопатии и аксональным повреждением, для восстановления которого требуется длительное время.Уменьшение болевого синдрома было зафиксировано по шкале ВАШ, уровень боли в спине составил 1 балл, в левой нижней конечности – 1 балл.Уровень тревожности по данным опросника Спилбергера-Ханина составил:ситуационнной тревожности – 30 баллов, личностной – 31 балл.
Таким образом,уровень тревожности снизился, но сохранился на умеренном уровне.После завершения курса реабилитации уровень КЖ по данным опросникаEuroQol-5D составил 01101/80, что свидетельствует об улучшении КЖ в отношенииподвижности/мобильности и болевого синдрома до уровня «нет нарушений» (цифра0).Нарушениесамообслуживания,повседневнойактивности,депрес-сии/беспокойства улучшилось до уровня умеренных изменений (цифра 1). Общеесостояние здоровья, которое пациент определял в цифровом значении по шкале от 0до 100, улучшилось с 60 до 80 баллов.Пациент И. отметил хорошую переносимость курса рПМС.9192Клинический пример 2.Пациент С., 46 лет, находился на лечении в НМХЦ им. Н.И.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
